LAPORAN PENDAHULUAN

SENGATAN BINATANG BERBISA

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Gawat Darurat

Di Susun Oleh :

Muhammad Dinar Triyansyah J2214901024

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
2023
A. Definisi penyakit
Gigitan ular adalah suatu keadaan yang disebabkan gigitan ular
berbisa. Racun ular adalah racun hewani yang terdapat pada ular berbisa.
Racun binatang adalah campuran ari berbagai macvam zat yang berbeda yang
dapat menimbulkan beberapa faktor toksik, yang berbeda pada manusia.
Sebagaian kecil racun bersifat spesifik,m terhadap suatu organ, bberapa
mrmpunyai efek pada hamper setiap organ
Bisa adalah suatu zat substansi yang berfunghsi untuk melumpuhkan
mangsa dan sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa tersebut
meruoakan ludah yang termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus,
kelenjar yang mengeluarkan bisa merupakan suatu modifikasi kelenjar ludah
parotid yang terletak di setiap bagian bawah sisi kepala belakang mata. Bisa
ular tidak hanya terdiri atas satu substansi tunggal, tetapi merupakan
campuran kompleks terutama proein yang memiliki aktivitas enzimatik
B. Patofisiologi
Bisa ular yang termasuk ke dalam tubuh, menimbulkan daya toksin,
toksisk tersebut menyebar melalui peredaran darah yang dapat mrngganggu
berbagai sistem seperti sistem neurogist, sistem kardiovaskuler, sistem
pernafasan.
Pada gangguan sistem neurologis toksik tersebut dapat mengenai saraf
yang berhubungan dengan sistem pernafasan yang dapat mrngakibatkan
odema pada saluran pernafasan, sehingga menimbuklkan kesulitan bernafas.
Pada sistem kardiovaskuler, toksik mengganggu kerja prmbuluh darah
yang dapat mengakubatkan hipotesi. Sedangkan pada sistem pernafasan dapat
mengakibatkan syok hipovolemik dan terjadi koalugopati hebat yang dapat
mengakibatkan gagal nafas
C. Kemungkinan data fokus
 Pengkajian primer
a. Airway
- Lakukan observasi pada gerakan dada , apakah ada gerakan
dada atautidak. Jika ada gerakan dada maka jalan nafas lancar
atau paten.
- Kaji apakah terdapat jejas badan pada daerah dada
b. Breathing
- Kaji kemampuan mengembang paru, adakah pengembangan
paru spontanatau tidak. Apabila dada tidak dapat
 mengembang secara sepontankemunkinan terjadi gangguan
fungsi paru.
- Kaji apakah terdapat peningkatan frekuensi pernafasan
- Kaji apakah terdapat nafas dangkal
- Kaji apakah terdapat kelemahan pada otot pernafasan
- Kaji apakah terdapat kesulitan bernafas (sianosis)
c. Circulation
- Kaji denyut nadi pasien dengan melakukan palpasi pada nadi,
apabilatidak teraba kemungkinan terjadi gangguan fungsi
jantung.
- Kaji apakah terdapat penurunan curah jantung dengan tanda :
gelisah,letergi, takikardi.
- Kaji apakah pasien mengalami sakit kepala, pingsan,
berkeringat banyak,pusing dan mata berkunang – kunang
d. Disability
- Kaji apakah terdapat penurunan kesadaran
- Kaji nilai GCS
e. Exposure
- Kontrol lingkungan dan bebaskan pakaian .
 Pengkajian sekunder
a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien pada penderita ini biasanya mengalami sesak
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Dalam kesehtan masalalu apakah sebelumnya pernah menderita
seperti ini
c. Riwayat kesehatan keluarg
Dalam pengkajian ini apakah ada keluarga yang mendrita penyakit
bawaan
d. Anamnesa singkat (AMPLE)
- Alergi
Pada allergies, kita mengkaji apakah pasie/korban memiliki
alergi terhadap seseatu (misalnya makanan, produk
pakaian,dsb)
- Medikasi (riwayat pengobatan)
Pada medication, kita mengkaji apakah pasien/korban
mengkonsumsi obat-obatan, baik obat-obatan yang dikonsumsi
secara teratur (misalnya obat hipertensi pada penderita
hipertensi)
- Pass illness (riwayat penyakit)
Pada past illness, kita mengkaji apakah pasien/korban memiliki
atau menderita penyakit jantung, dsb. Kita juga mengkaji
apakah pasien.korban pernah kecelakaan/cedera sebelumnya
atau pernah mengalami pembedahan
- Last meal (terakhir kali makan
Pada last meal, kita mengkaji makanan minuman yang
dikonsumsi oleh pasien/korban terakhil kali
- Event of injury /penyebab injury
Pada evenst, kita mengkaji apa yang terjadi pasien dan dimana
kejadiannya
e. Pemeriksaan head to toe
Keadaan umum
Kesadaran :
TD : N: R: N:
1) Kepala
Bentuk simetris, distribusi rambut merata, kebersihan rambut.
- Mata : bentuk simetris, tidak anemis, pupil isokor
- Hidung : bentuk simetris
 - Telinga : bentuk simetris kiri dan kanan
- Bibir : bentuk simetris
2) Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis dan pembesaran
kelenjar getah bening.
3) Dada
- Paru-paru : frekuensi > 24 x/mnt, irama teratur
- Jantung : normal S1 S2, HR menurun
4) Abdomen
Bentuk simertis, bising usus batas normal (6-10), ada mual
dan muntah
5) Ekstremitas
Akral dingin, edema, kekuatan otot, nyeri, kekuatan otot
menurun
6) Genetalia
f. Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan lab dasar, pemeriksaan kimia darah, hitung sel
darah lengksp, penentuan golongan darah dan uji silang, waktu
protombin, waktu trombolplastin parsdial, hitunh trombosit,
untuk gigitan yang hebat lakukan pemeriksaan finrinogen,
fragilitas sel darah merah, waktu pembekuan dan waktu
retraksi bekuan
g. Terapi medis
a. Injeksi“push”intravena: Antivenom cair diberikan dengan
injeksi intravena lambat (tidak lebih dari 2 ml / menit)
b. Infusintravena: Antivenom cair dilarutkan dalam sekitar 5 ml
cairan isotonik per kg berat badan (yaitu sekitar 250 ml saline
isotonic atau 5% dekstrosa dalam kasus pasien dewasa) dan
 diinfuskan pada tingkat konstan selamasekitar30-60menit.
Jangan lupa untuk selalu menyediakan adrenalin pada saat
pemberian serum anti bisa ular.
D. Analisa data

Data Penyebab Masalah

Tanda mayor Gigitan binatang berbisa Pola napas
DS : Dipsnea tidak efektif
DO : Racun ular masuk ke dalam
- Penggunaan otot bantu tubuh
pernapasan.
- Fase ekspirasi Toksin menyebar melalui darah

memanjang.
- Pola napas abnormal Gangguan sistem pernapasan

(mis. takipnea. bradipnea,

Obstruksi saluran napas
hiperventilasi kussmaul
cheyne-stokes).
Sesak
Tanda minor
DS : Ortopnea
Pola napas tidak efektif
DO :
Pernapasan pursed-lip
Pernapasan cuping hidung
Diameter thoraks
anterior-posterior
meningkat
Ventilasi semenit
menurun
Kapasitas vital menurun
‘tekanan ekspirasi me
 urun
Tekanan inspirasi
menurun
Ekskursi dada berubah
-
Tanda mayor Gigitan binatang berbisa Nyeri akut
DS :
Mengeluh nyeri Racun ular masuk ke dalam
DO : tubuh
- Tanpak meringis
- Bersifat protektif Toksin menyebar melalui darah

- Gelisah
Toksin ke jaringan sekitar gigitan
- Frekuensi nadi
meingkat
Inflamasi
- Sulit tidur
Tanda minor
Nyeri akut
DS : -
DO :
- TD meningkat
- Pola napas berubah
- Nafsu makan berubah
- Proses berpikir
terganggu
- Menarik diri
- Berfokus pada diri
sendiri
- Diaforesis
 Tanda mayor Toksin menyebar melalui darah Gangguan
DS : - perfusi
DO : Gangguan sistem cardiovaskuler jaringan
- Pengisian kapiler >
3 detik Reaksi endotoksin

- Nadi perifer
Miokard
menurun atau tidak
teraba
Curah jantung menurun
- Akral terba dingin
- Warna kulit pucat
Gangguan perfusi jarigan
- Turgor kulit
menurun
Tanda minor
DS :
- Parastesia
- Nyeri ekstremitas
(kludikasi
intermiten)
DO :
Edema
Penyembuha luka lambat
Indeks ankle-brachial
<0,90
Bruit femiral

E. Diagnose keperawatan yang mungkin muncul

a. Pola Nafas Tidak Efektif
b. Nyeri akut b.d pencedera fisiologis (inflamasi)
 c. Perfusi Ferifer Tidak Efektif
F. Rencana tindakan keperawatan

No Diagnose Tujuan dan kriteria hasil intervensi

keperawatan
1. Pola nafas Tujuan : Setelah Observasi
tidak efektif dilakukan keperawatan a. Monitor bunyi napas
selama …x24 jam maka b. Monitor sputum
diharapkan pola napas c. Monitor frekuensi, irama,
membaik. Dengan kriteria kedalaman dan upaya napas
hasil : d. Monitor adanya sumbatan
a. Tekanan ekspirasi jalan napas
meningkat e. Monitor saturasi oksigen
b. Tekanan inspirasi Trapeutik
meningkata 1. Pertahankan kepatenan jalan
c. Dispnea menurun nafas
40 2. Posisikan semi fowler atau
d. Penggunaan otot fowler
bantu napas 3. Nerikan minum hangat
menurun 4. Lakukan psioterafi dada
e. Frekuensi napas 5. Berikan oksigen jika perlu
membaik Edukasi
f. Kedalaman napas 1. Anjurkan asupan cairan 2000
membaik ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik jika perlu.
2. Nyeri akut Tingkatan Nyeri L.08066 Manajemen Nyeri I. 08238
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ..x24 1. Observasi
jam diharapkan tingkat  lokasi, karakteristik, durasi,
nyeri menurun, dengan frekuensi, kualitas, intensitas
kriteria hasil: nyeri
1. Keluhan nyeri  Identifikasi skala nyeri
 menurun  Identifikasi respon nyeri non
2. Meringis menurun verbal
3. Sikap protektif  Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
4. Gelisah menurun memperingan nyeri
5. Kesulitan tidur  Identifikasi pengetahuan dan
menurun keyakinan tentang nyeri
6. Perasaan depresi  Identifikasi pengaruh budaya
menurun terhadap respon nyeri
7. Anoreksia  Identifikasi pengaruh nyeri
menurun pada kualitas hidup
8. Parineum terasa  Monitor keberhasilan terapi
tertekan menurun komplementer yang sudah
9. Ketegangan otot diberikan
menurun  Monitor efek samping
10. mual dan muntah penggunaan analgetik
menurun 2. Terapeutik
11. frekuensi nadi  Berikan teknik
membaik nonfarmakologis untuk
12. tekanan darah mengurangi rasa nyeri (mis.
membaik TENS, hypnosis, akupresur,
13. nafsu makan terapi musik, biofeedback,
membaik terapi pijat, aroma terapi,
14. pola tidur membaik teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
 Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan
nyeri
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode,
 dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

3. Perfusi Setelah dilakukan PERAWATAN SIRKULASI

perifer tidak keperawatan selama …x24 (I.02079)
efektif jam maka diharapkan
perfusi perifer meningkat 1. Observasi
Dengan kriteria hasil :
1. Kekuatan nadi perifer   Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi
meningkat perifer, edema, pengisian kalpiler,
2. Penyembuhan luka me warna, suhu, angkle brachial
ningkat index)
3. Sensasi meningkat  Identifikasi faktor resiko
4. Warna kulit pucat men gangguan sirkulasi (mis. Diabetes,
urun perokok, orang tua, hipertensi dan
5. Edema perifer menuru kadar kolesterol tinggi)
n  Monitor panas, kemerahan, nyeri,
6. Nyeri ekstremitas men atau bengkak pada ekstremitas
urun
7. Paraestesia menurun 2. Terapeutik
8. Kelemahan otot menur
un  Hindari pemasangan infus atau
9. Kram otot menurun pengambilan darah di area
10. Bruit femoralis menur keterbatasan perfusi
un  Hindari pengukuran tekanan darah
11. Nekrosis menurun
12. Pengisian kapiler mem
baik
13. Akral membaik
14. Turgor kulit membaik
15. Tekanan darah sistolik  
membaik
16. Tekanan darah diastoli
c membaik
17. Tekanan arteri rata-
rata membaik
18. Indeks ankle –
brachial membaik
pada ekstremitas pada
keterbatasan perfusi
 Hindari penekanan dan
pemasangan torniquet pada area
yang cidera
Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan perawatan kaki dan kuku
 Lakukan hidrasi
3. Edukasi
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan mengecek air mandi
untuk menghindari kulit terbakar
 Anjurkan menggunakan obat
penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun
kolesterol, jika perlu
 Anjurkan minum obat pengontrol
tekakan darah secara teratur
 Anjurkan menghindari
penggunaan obat penyekat beta
 Ajurkan melahkukan perawatan
kulit yang tepat(mis.
Melembabkan kulit kering pada
kaki)
 Anjurkan program rehabilitasi
vaskuler
 Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi( mis.
Rendah lemak jenuh, minyak ikan,
omega3)
 Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus
dilaporkan( mis. Rasa sakit yang
 tidak hilang saat istirahat, luka
tidak sembuh, hilangnya rasa)

G. Daftar pustaka
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Satuan Diagnosa Keperawatan Indonesia
cetakan III. Jakarta ; Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Satuan Luaran Keperawatan Indonesia
cetakan II. Jakarta ; Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Satuan Intervensi Keperawatan Indonesia
cetakan II. Jakarta ; Dewan Pengurus Pusat PPNI
Almazini, P. 2012 bronchnial thermoplasdty pilihan terapi baru untuk asma
berat, Jakarta : fakultas kedokteran universitas Indonesia
Carpenito, L.J. 2010. Diagnose keperawatan , aplikasi pada praktik klinis,
edisi 6. Jakarta :EGC