NCP BERSIHAN JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF

1. SDKI

Penyebab :

- Spasme jalan napas GEJALA MAYOR GEJALA MINOR

- Hipersekresi jalan napas S: tidak ada S:
- Disfungsi neuromuskuler - Dispnea
- Sulit bicara
- Benda asing dalam jalan napas
- Orthopnea
- Adanya jalan napas buatan
O: O:
- Sekresi yang tertahan - Batuk tidak efektif - Gelisah
- Hyperplasia dinding jalan napas - Tidak mampu batuk - Sianosis
- Proses infeksi - Sputum berlebih - Bunyi napas menurun
- Respon alergi - Mengi, wheezing, ronchi - Frekuensi napas berubah
- Efek agen farmakologi (anastesi) - Meconium di jalan napas - Pola napas berubah
- Merokok pasif & aktif (pada neonates)
- Terpajan polutan

2. SLKI
Bersihan jalan napas meningkat

3. IPPA

Inspeksi :
 Postur bentuk, kesimetrisan serta warna kulit, perbandingan bentuk
 Frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya bernapas
 Sifat bernapas : pernapasan perut atau dada
 Adakah retraksi dada, jenis : retraksi ringan, sedang, dan berat
 Ekspansi paru simetris atau tidak
 Irama pernapasan : pernapasan cepat atau pernapasan dalam (pernapasan kussmoul)
 Pernapasan biot : pernapasan yang ritme maupun amplitudenya tidak teratur diselingi periode apnea
 Cheyne stokes : pernapasan dengan amplitude mula-mula kecil makin lama makin besar kemudian
mengecil lagi diselingi peripde apnea

Palpasi :
 Dengan palpasi ini diharapkan kita dapat menilai semua kelainan pada dinding dada (tumor, benjolan,
muskuloskeletal, rasa nyeri di tempat tertentu, limfonodi, posisi trakea serta pergeserannya, fraktur iga,
ruang antar iga, fossa supraklavikuler) serta gerakan, excursion dinding dada
 Lingkarkan pita ukur (ukur sampai 0.5 cm ketelitian) sekitar dada dan nilai lingkar ekspirasi dan
lingkar inspirasi dalam, yang menggambarkan elastisitas paru dan dada.
 Pada waktu melakukan palapasi kita gunakan juga untuk memeriksa fremitus taktil. Dinilai dengan
hantaran suara yang dijalarkan ke permukaan dada dan kita raba dengan tangan kita
 Perkusi :
Perkusi dinding thorak dengan cara mengetuk dengan jari tengah, tangan kanan pada jari tengah tangan kiri
yang ditempeklan erat pada dinding dada celah interkostalis. Perkusi dindng thorak bertujuan untuk
mengetahui batas jantung, paru, serta suara jantung maupun paru
Batas paru hepar : di ICS 4 sampai ICS ke 6
Batas atas kiri jantung ICS 2-3
Batas atas kanan jantung :ICS 2 linea sternalis kanan
Batas kiri bawah jantung line media clavicuralis ICS ke 5 kiri.

Auskultasi :
 Rales/Krakles
Bunyi yang dihasilkan oleh exudat lengket saat saluran halus pernapasan mengembang dan tidak hilang,
suruh pasien batuk, sering ditemui pada pasien dengan peradangan paru seperti TBC maupun pneumonia
 Ronchi
Bunyi dengan nada rendah, sangat kasar terdengar baik inspirasi maupun ekspirasi akibat terkumpulnya
secret dalam trachea atau bronchus sering ditemui pada pasien oedema paru, bronchitis
 Wheezing
Bunyi musical terdengar “ngii...” yang bisa ditemukan pada fase ekspirasi maupun ekspirasi akibat udara
terjebak pada celah yang sempit seperti oedema pada brochus
 Fleural Friction Rub
Suatu bunyi terdengar kering akibat gesekan pleura yang meradang, bunyi ini biasanya terdengar pada
akhir inspirasi atau awal ekspirasi, suara seperti gosokan amplas

4. DICHARGE PLANNING
- Anjurkan pasien untuk mengidentifikasi kegiatan yang menyebabkan sesak napas dan menguranginya
- Anjurkan pasien untuk kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit serta di monitor untuk intake dan
output cairannya

5. SIKI
a. Latihan batuk efektif

 Identifikasi kemampuan batuk

 Monitor adanya retensi sputum
 Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
 Monitor input dan ouput cairan

T
 Atur posisi semi fowler atau fowler
 Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
 Buang secret pada tempat sputum

 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

E
 Anjurkan
Kolaborasi
Tarikpemberian mukolitik
napas dalam melalui atau
hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
ekspektoran
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke 3

K
 b. Manajemen jalan napas

 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,

usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (gurgling,
mengi wheezing, ronchi)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt chin lift (jaw trust jika curiga
trauma servikal)

K
 Posisikan semi fowler- fowler

T
 Berikan minum hangat
Lakukan
Kolaborasi pemberian
fisiterapi dada brokodilator, mukolitik atau ekspektoran
 Lakukan penghisapan lender >15 detik
 Lakukam hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
 Berikan oksigen

E 

Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
Ajarkan teknik batuk efektif

NCP POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF

1. SDKI

Penyebab :

- Depresi pusat pernapasan GEJALA MAYOR GEJALA MINOR

- Hambatan upaya napas (nyeri saat bernapas, S: S:
kelemahan otot napas) - Dispnea - Orthopnea
O: O:
- Deformitas dinding dada
- Penggunaan otot bantu - Napas pursed lip
- Gangguan neuromuscular
napas - Napas cuping hidung
- Gangguan neurologis (cedera kepala, - Fase ekspirasi memanjang - Diameter thoraks anterior-
kejang) - Pola napas abnormal posterior meningkat
- Imaturitas neurologis (takipnea, bradypnea, - Ventilasi semenit menurun
- Penurunan energi hiperventilasi, kusmaul) - Kapasitas vital menurun
- Obesitas - Tekanan ekspirasi-inspirasi
- Posisi tubuh yang menghambat ekspansi menurun
paru - Ekskursi dada berubah
- Sindrom hipoventilasi
- Cedera pada medulla spinalis
- Efek agen farmakologis
- Kecemasan

2. SLKI
Pola napas membaik
3. SIKI

a. Manajemen jalan napas (LIHAT OTEK DI NCP BERSIHAN JALAN NAPAS)

b. Pemantauan respirasi

 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

 Monitor pola napas (takipnea, bradypnea, hiperventilasi, kusmaul)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produkasi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray thoraks

T  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

 Dokumentasikan hasil pemantauan

E 

Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan
GEJALA MAYOR GEJALA MINOR
S: S: tidak ada
- Mengeluh nyeri
O: O:
- Tampak meringis - Tekanan darah meningkat
- Bersikap protektif - Pola napas berubah
(waspada menghindari - Nafsu makan berubah
nyeri) - Proses berpikir terganggu
- Gelisah - Menarik diri
- Frekuensi nadi meningkat - Berfokus pada diri sediri
- Sulit tidur - Diaforesisi

NCP NYERI AKUT

1. SDKI

Penyebab :

- Agen pencedera fisiologis (inflamasi, iskemia, neoplasma)

- Agen pencedera kimiawi (terbakar, kimia iritan)
- Agen pencedera fisik (abses, amputasi, terpotong, trauma)

2. SLKI
Tingkat nyeri menurun

3. SIKI
a. Manajemen nyeri

 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi factor yang memperberat atau memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

E
 Monitor
Jelaskan penyebab, terapi
keberhasilan periodekomplementer
dan pemicu nyeri
yang sudah diberikan

K
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Anjurkan menggunakan analgetic secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri

T
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
 Control lingkungan yang memperberat nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
NCP HIPOVOLEMIA
1. SDKI GEJALA MAYOR
Penyebab : S: Tidak ada
- Kehilangan cairan aktif
- Kegagalan mekanisme regulasi O:
- Peningkatan permeabilitas kapiler - Frekuensi nadi meningkat
- Kekurangan intake cairan - Nadi teraba lemah
- Tekanan darah menurun
- Evaporasi
- Tekanan nadi menyempit
- Turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering
2. SLKI - Volume urin menurun
Status cairan membaik - Hematokrit meningkat
GEJALA MINOR
S:
- Merasa lemah
- Mengeluh haus
O:
- Pengisian vena menurun
- Status mental berubah
- Suhu tubuh meningkat
- Konsentrasi urin meningkat
- Berat badan turun tiba-tiba

3. IPPA

Inspeksi :
 Ubun-ubun tampak cekung
 Kelopak mata cekung
 Mulut dan lidah kering
 Distensi abdomen, dan kram.
 Tampak sianosis

Palpasi :
 CRT > 2 detik
 Akral dingin

Perkusi :
 Distensi abdomen

Auskultasi :
 Dehidrasi ringan atau sedang denyut jantung pasien normal hingga meningkat, diare dengan dehidrasi
berat biasanya pasien mengalami takikardi dan bradikardi
 Bising ususnya meningkat

4. SIKI

a. Manajemen hipovolemia

 Periksa tanda dan gejala hypovolemia

 Monitor intake dan output cairan

T
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modified Trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral

 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

K
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (nacl, rl)
 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (glukosa 2.5 %, nacl 0.4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk darah
 b. Pemantauan cairan

 Identifikasi frekuensi dan kekuatan nadi

 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor BB
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas/turgor kulit

E  Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urin

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Informasikan hasil pemantauan
 Monitor hasil pemeriksaan serum (ht, na, ca, bun)
 Monitor intake dan outputPeriksa tanda dan gejala hypovolemia
 Identifikasi tanda-tanda hypovolemia
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
 Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan cairan (luka bakar, penyakit ginjal)

T
NCP
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
DIARE
 Dokumentasikan hasil pemantauan
1. GEJALA MAYOR GEJALA MINOR
SDKI S: Tidak ada S:
- Urgency
Penyebab :
- Nyeri/kram abdomen
- Inflamasi gastrointestinal O: O:
- Iritasi gastrointestinal - Defekasi >3x dalam 24 - Frekuensi peristaltic
jam meningkat
- Proses infeksi
- Feces lembek atau cair - Bising usus hiperaktif
- Malabsopsi
- Kecemasan
- Tingkat stress tinggi
- Terpapar kontaminan
- Terpapar toksin
- Penyalahgunaan laksatif
- Penyalahgunaan zat
- Program pengobatan (antibiotic, analgetic)
- Perubahan air dan makanan
- Bakteri pada air

2. SLKI
 Elminasi fekal membaik

3. SIKI

a. Manajemen hipovolemia

 Periksa tanda dan gejala hypovolemia

 Monitor intake dan output cairan

T
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modified Trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral

E 

Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak

K
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (nacl, rl)
 Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (glukosa 2.5 %, nacl 0.4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid (plasmanate)
 Kolaborasi pemberian produk darah
 b. Pemantauan cairan (liat di ncp hypovolemia)

NCP HIPERTERMI
1. SDKI GEJALA MAYOR GEJALA MINOR
Penyebab : S: Tidak ada S:Tidak ada
O: O:
- Dehidrasi - Suhu tubuh diatas nilai - Kulit merah
- Terpapar lingkungan panas normal - Kejang
- Proses penyakit (infeksi, kanker) - Takikardia
- Peningkatan laju metabolisme - Takipnea
- Kulit terasa hangat
- Respon trauma
- Aktivitas berlebihan
- Penggunaan incubator

2. SLKI
Termoregulasi membaik

3. DICHARGE PLANNING
- Ajarkan pada orang tua mengenal tanda-tanda kekambuhan dan laporkan dokter/perawat
- Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai dengan dosis dan waktu
- Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi

4. SIKI

a. Manajemen hipertemi

 Identifikasi penyebab hipertemi

 Monitor suhu tubuh
 Monitor kadar elektrolit
 Monitor Haluan urine
 Monitor komplikasi akibat hipertemi

 Sediakan lingkungan yang dingin

 Longgarkan atau lepaskan pakaian

K
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh

T
 Berikan cairan oral
Hitung
Kolaborasi pemberian
kebutuhan cairan cairan dan elektrolit intervena
 Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hyperhidrosis (keringat
berlebih)
 Lakukan pendinginan eksternal (kompres)
 Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
 Berikan oksigen
5 MOMEN CUCI TANGAN
 Sebelum kontak dengan pasien,
 Sebelum tindakan aseptik,
 Setelah terkena cairan tubuh pasien,
 Setelah kontak dengan pasien,
 Setelah kontak dengan linkungan di sekitar pasien.

7 BENAR OBAT
 Benar Pasien.
 Benar Obat.
 Benar Dosis.
 Benar Cara Pemberian.
 Benar Waktu.
 Benar Informasi.
 Benar Dokumentasi.

6 SKP
 Kepastian Identifikasi Pasien.
 Peningkatan Komunikasi yang Efektif.
 Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai.
 Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur dan Tepat Operasi.
 Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan.
 Pengurangan Resiko Pasien Jatuh.