A. PENGERTIAN
Oksigenasi adalah proses penambahan oksigen kedalam system. Respirasi
berperan dalam mempertahakan kelangsungan metabolisme sel. Sehingga di perlukan
fungsi respirasi yang adekuat. Respirasi juga berarti gabungan aktifitas mekanisme
yang berperan dalam proses suplai O² ke seluruh tubuh dan pembuangan CO² (hasil
pembakaran sel) (Mubarak, Wahit;2010)
B. POHON MASALAH
Bersihan jalan nafas
Gangguan Pola nafas tidak
tidak efektif
pertukaran gas efektif
Frekuensi nafas,
pernafasan Sputum Konsolidasi
cuping hidung, mengental jaringan
alat bantu nafas, paru
Komplain paru PMN meningkat
SDM dan
Leukosit PMN
Penumpukan mengisi alveoli
cairan dalam
alveoli
Eksudat dan serios masuk alveoli
Perubahan anatomis melalui pembuluh darah
pada pembuluh darah
Jamur, virus, bakteri, dan protozoa,
masuk alveoli, alergi, asma, PPOK.
D. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Inhalasi Oksigen
Terdapat dua system dalam inhalasi oksigen yaitu system aliran rendah dan
system aliran tinggi
a. System aliran rendah
1) Nasal kanula/Binasal Kanula
2) Sungkup Muka Sederhana
3) Sungkup Muka dengan Kantong “Rebreathing”
4) Sungkup Muka dengan Kantong “Nonrebreathing”
b. Sistem Aliran Tinggi (High Flow Oxygen System)
2. Fisioterapi Dada
Fisioterapi dada merupakan suatu rangkaian tindakan keperawatan yang
terdiri dari :
a. Perkusi .
b. Vibrasi
c. Clapping
3. Nafas Dalam dan Batuk Efektif
a. Nafas dalam
b. Batuk efektif
4. Suctioning ( Penghisapan Lendir)
E. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan : Pasien yang memiliki masalah
disfungsi system pernafasannya pada umunya menyadari tentang keadaanya
setelah penyakit/masalah yang dideritanya sudah cukup berat.
2. Pola Nutrisi : Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada
umunya memiliki pola nutrisi yang kurang baik bila pasien tersebut memiliki
gaya hidup yang kuran baik misalnya merokok.
3. Pola Eliminasi: Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan
umunya memiliki masalah pada pola eliminasi oksigen atau pertukaran gas yang
kurang baik.
4. Aktivitas dan Latihan: Pasien yang memiliki masalah disfungsi system
pernafasan pada umunya memiliki aktivitas yang monoton dan kurang
berolahraga.
5. Tidur dan Istirahat : Pasien yang memiliki masalah disfungsi system
pernafasan umunya memiliki kebiasaan tidur yang kurang baik (bergadang).
6. Sensori, Presepsi dan Kognitif:
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya merasa
kurang nyaman dengan keadaan yang dialaminya.
7. Konsep diri
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya
memiliki masalah pada keadaan sosial, keadaan fisik (khususnya organ
pernafasan), ancaman konsep diri, serta masalah psikologi.
8. Seksual dan Repruduksi:
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya
memiliki tidak masalah dalam pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas
.
9. Pola Peran Hubungan :
Pasien yang memiliki masalah disfungsi system pernafasan pada umunya
memiliki tidak masalah tentang peran berkaitan dengan keluarga, teman, dan
lingkungan kerja.
10. Manajemen Koping Setress : Pasien yang memiliki masalah disfungsi system
pernafasan pada umunya lebih memilih merahasiakan masalah/penyakit yang
dialaminya dari orang – orang disekitarnya.
11. Sistem Nilai Dan Keyakinan : Latar belakang budaya / etnik, satatus ekonomi,
prilaku kesehtan yang berkaitan dengan kelompok budaya/etnik.
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
( SDKI, 2017)
1. Pola napas tidak efektif
2. Gangguan pertukaran gas
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif
G. RENCANA KEPERAWATAN
N Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan Indoensia
DIAGNOSA
o (SLKI) (SIKI)
1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan … Manajemen jalan nafas
Penyebab x…. jam, maka pola nafas tidak efektif 1. Observasi
Depresi pusat pernapasan menigkat dengan kriteria hasil : a. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
Hambatan upaya napas Penggunaan otot bantu nafas menurun usaha nafas)
Deformitas dinding dada Dispnea menurun b. Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
Deformitas tulang dada Pemanjangan fase ekspirasi menurun Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi)
Gangguan neuromuscular Frekuensi nafas membaik 2. Terapeutik
Gangguan neurologis Kedalaman nafas membaik Posisikan semi fowler
Penurunan energy Berikan minuman hangat
Obesitas Berikan oksigen
Posisi tubuh yang 3. Edukasi
menghambat ekspansi paru Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari, jika
Sindrom hipoventilasi tidak kontraindikasi
Kerusakan inervasi diafragma Ajarkan teknik batuk efektif
Cedera pada medulla spinalis 4. Kolaborasi
Efek agen farmakologis Kolaborasi pemberian bronkodilator,
Kecemasan ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Pemantauan respirasi
Dyspnea 1. Observasi
Objektif Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
Penggunaan otot bantu dan upaya nafas
pernafasan Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
Fase ekspirasi memanjang takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
Pola nafas abnormal cheyne-stokes, ataksisk)
Gejala dan tanda minor Monitor saturasi oksigen
Sujektif Auskultasi bunyi nafas
Ortopnea Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Objektif Monitor nilai AGD
Pernafasan pursed lips Monitor hasil x-ray thoraks
Pernapasan cuping hidung 2. Terapeutik
Diameter thoraks anterior Atur interval pemantauan respirasi
posterior meningkat sesuai kondisi pasien
Ventilasi semenit menurun Dokumentasikan hasil pemantauan
Kapasitas vital menurun 3. Edukasi
Tekanan ekspirasi menurun Jelaskan tujuan dan prosedur
Tekanan inspirasi menurun pemantauan
Ekskursi dada berubah Informasikan hasil pemantauan, jika
Kondisi klinis terkait
perlu
Depresi system saraf pusat
Cedera kepala
Trauma thoraks
Gullian bare syndrome
Multiple sclerosis
Myasthenia gravis
Stroke
Kuadriplegia
Intoksikasi alcohol
2 Ganggguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan keperawatan ….. Pemantauan respirasi
Penyebab x…. jam, maka Gangguan pertukaran gas 1. Observasi
Ketidakseimbangan ventilasi- meningkat dengan kriteria hasil : Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
perfusi Dispnea menurun dan upaya nafas
Penurunan membrane Bunyi nafas tambahan menurun Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
alveolus-kapiler Gelisah menurun takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
Gejala dan tanda mayor PCO2 membaik cheyne-stokes, ataksisk)
Subjektif PO2 membaik Monitor saturasi oksigen
dyspnea Takikardia membaik Auskultasi bunyi nafas
Objektif pH arteri membaik Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
PCO2 meningkat/ menurun Monitor nilai AGD
PO2 menurun Monitor hasil x-ray thoraks
Takikardia 2. Terapeutik
pH arteri meningkat/menurun Atur interval pemantauan respirasi
bunyi napas tambahan sesuai kondisi pasien
gejala dan tanda minor Dokumentasikan hasil pemantauan
subjektif 3. Edukasi
Pusing Jelaskan tujuan dan prosedur
Penglihatan kabur pemantauan
Objektif Informasikan hasil pemantauan, jika
Sianosis
perlu
Diaphoresis
Gelisah
Terapi oksigen
Napas cuping hidung
1. Observasi
Pola nafas abnormal
Monitor kecepatan aliran oksigen
Warna kulit abnormal
Monitor alat terapi oksigen
Kesadaran menurun
Monitor aliran oksigen secara periodic
Kondisi klinis terkait
PPOK dan pastikan fraksi yang diberikan
GJK cukup
Asma Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.
Pneumonia Oksimetri, AGD), jika perlu
Tuberkulosis paru Monitor kemampuan melepaskan
Penyakit membrane hialin oksigen saat makan
Asfiksia Monitor tanda tanda hipoventilasi
PPHN Monitor tanda dan gejala toksikasi
Prematuritas oksigen dan atelektasis
Infeksi saluran nafas Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
oksigen
Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
2. Terapeutik
Bersihkan secret pada mulut, hidung, dan
trakea, jika perlu
Siapkan dan atur peralatan pemberian
oksigen
Berikan oksigen tambahan, jika perlu
Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas pasien
3. Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
4. Kolaborasi
Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur
3 Bersihan jalan nafas tidak efektif SIKI SIKI
Penyebab Respirasi Respirasi
Fisiologis\ Setelah dilakukan tindakan keperawatan Latihan batuk efektif
Spasme jalan nafas selama …. X…. jam, maka bersihan jalan 1. Observasi
Hipersekresi jalan nafas nafas meningkat dengan kriteria hasil : Identifikasi kemampuan batuk
Disfungsi neuromuscular Batuk efektif meningkat Monitor adanya retensi spuntum
Benda asing dalam jalan nafas Produksi spuntum menurun Monitor tanda dan gejala infeksi
Adanya jalan nafas buatan Mengi menurun Monitor input dan output cairan (mis.
Sekresi yang tertahan Wheezing menurun Jumlah dan karakteristik)
Hyperplasia dinding jalan Meconium (pada neonates) menurun 2. Terapeutik
nafas Frekusni nafas membaik Atur posisi semi fowler
Proses infeksi Pola nafas membaik Buang secret pada tempat spuntum
Respon alergi 3. Edukasi
Efek agen farmakologis Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
Situasional efektif
Merokok aktif 4. Kolaborasi
Merokok pasif Kolaborasi pemberian mukolitik atau
Terpajan polutan ekspektoran, jika perlu
Gejala dan tanda mayor
Subjektif (tidak tersedia) Manajemen jalan nafas
Objektif 1. Observasi
Batuk tidak efektif Monitor pola nafas (frekuensi,
Tidak mampu batuk kedalaman, usaha nafas)
Sputum berlebih Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
Mengi, wheezing dan/atau Gurgling,mengi,wheezing,ronkhi)
ronkhi kering 2. Terapeutik
Meconium di jalan napas Posisikan semi fowler
(pada neontus) Berikan minuman hangat
Gejala dan tanda minor Berikan oksigen
Subjektif 3. Edukasi \
Dyspnea Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari,
Sulit bicara jika tidak kontraindikasi
Ortopnea Ajarkan teknik batuk efektif
Objektif 4. Kolaborasi
Gelisah Kolaborasi pemberian bronkodilator,
Sianosis ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Bunyi napas menurun
Frekuensi napas berubah Pemantauan respirasi
Pola nafas berubah 1. Observasi
Kondisi klinis terkait Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
Gullian bare syndrome dan upaya nafas
Sclerosis multiple Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
Myasthenia gravis takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
Prosedur diagnostic cheyne-stokes, ataksisk)
Depresi system saraf pusat Monitor saturasi oksigen
Cedera kepala Auskultasi bunyi nafas
Stroke Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Kuadriplegia Monitor nilai AGD
Sindrom aspirasi meconium Monitor hasil x-ray thoraks
Infeksi saluran nafas 1. Terapeutik
Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
H. IMPLEMENTASI
Dilaksanakan sesuai dengan intervensi.
I. EVALUASI
1. Evaluasi Formatif ( Merefleksikan observasi perawat dan analisis terhadap
klien terhadap respon langsung pada intervensi keperawatan )
2. Evaluasi Sumatif ( merefleksikan rekapitulasi dan synopsis observasi dan
analisis mengenai status kesehatan klien terhadap waktu ) ( Poer, 2012 )
J. REFRENSI
Bulechek, GM. Butcher, HK. Dochterman, JM. Wagner, CM. 2016. Nursing
Intervensions Classification (NIC) Edisi Bahasa Indonesia Edisi
Keenam. Yogyakarta: Mocomedia
Carpenito,Lynda Juall.2010. Diagnosa Keperawatan Edisi 13. Jakarta: EGC.
Mubarak, Wahit.2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta:EGC
Moorhead,S. Johnson, L. Maas, ML. Swanson, E. 2016. Nursing Outcomes
Classification (NOC) Edisi Bahasa Indonesia Edisi Kelima. Yogyakarta:
Mocomedia.
NANDA Internasional.2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi
2015-2017. Jakarta:EGC
Tarwono dan Wartondi.2001. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia : Definisi dan Indikator diagnostik. Jakarta : DPP PPNI
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia : Definisi dan Kriteria hasil keperawatan. Jakarta : DPP PPNI
Persatuan Perawat Nasional Indonesia. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia : Definisi dan tindakan keperawatan. Jakarta : DPP PPNI
Poer, M. 2012. Makalah Dokumentasi Keperawatan “Dokumentasi
Evaluasi”. (Online). Available at
https://www.scribd.com/doc/106424735/makalah-dokumentasi-evaluasi-
keperawatan. Diunduh pada 1 September 2016