RS Happy Land Medical Centre

REKAM DIAGNOSA DAN PERENCANAAN

KEPERAWATAN
TGL
SHIF
JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan :
ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
perubahan membran kapileralveolar
DS:
sakit kepala ketika bangun
Dyspnoe
Gangguan penglihatan
DO:
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
sianosis

RAWAT INAP

No.RM

Nama
:
Kelas
:
Umur
:
Th.
Bln
Ruang :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
PERENCANAAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
RENCANA TINDAKAN
NOC:

Respiratory
Status : Gas exchange

Keseimbanga
n asam Basa, Elektrolit

Respiratory
Status : ventilation

Vital
Sign
Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama
.
Gangguan pertukaran pasien
teratasi dengan kriteria hasi:
Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru
paru dan bebas dari tanda
tanda distress pernafasan

NIC :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator ;
-.
-.
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Catat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot

EVALUASI HASIL
DAN TANGGAL
TERATASI

Nama
Paraf

 warna kulit abnormal (pucat,

kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
AGD abnormal
pH arteri abnormal
frekuensi dan kedalaman nafas
abnormal

Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis
dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
Tanda tanda vital dalam
rentang normal
AGD dalam batas normal
Status neurologis dalam
batas normal

Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak

adanya ventilasi dan suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
Observasi sianosis khususnya membran mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat
tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut
jantung

Nama

Paraf