Skenario Pasien Rawat Inap

Proses Standar & Elemen Telusur

Pendaftaran pasien SKP 1 : identifikasi pasien  regulasi identifikasi pasien
 simulasi identifikasi pasien
ARK 1 : skrining pasien  Dokumen skrining,wawancara prosedur
ARK 1.2 : skrining kebutuhan skrining
pasien menetapkan layanan  Regulasi skrining
preventif,paliatif, kuratif dan
rehabilitatif
HPK 1.1: asesmen nilai-nilai  Dokumen bukti rekam medis untuk
agama, nilai-nilai dan kepercayaan
MKE 1 (3) : komunikasi efektif  Bukti pemberian informasi di bagian
admisi berupa form/leaflet/berbasis IT (
jenis pelayanan,waktu pelayanan )
HPK 4 (3),MKE 3 (3) :Penjelasan  simulasi memberikan penjelasan jika
tentang hak dan kewajiban komunikasi tertulis tidak efektif atau
dengan metode dan bahasa yang bahasa yang tidak dimengerti
mudah dimengerti
HPK 1 : tentang hak dan  dokumentasi pelatihan,simulasi
kewajiban pasien, staff memberikan penjelasan hak dan
memperoleh edukasi tentang hak kewajiban pasien,dokumentasi hak dan
dan kewajiban pasien kewajiban pasien
ARK 2.1 : pasien dan keluarga
dijelaskan tentang rencana  Bukti penjelasan, formulir dan proses
asuhan dan perkiraan biayanya pemberian penjelasan
HPK 1.2,HPK 5 ( general consent )  dokumen general consent : release dan
: kerahasiaan informasi dan persetujuan tindakan yang bersifat
privacy pasien umum
 Prosedur permintaan general consent
HPK 3 : penyampaian keluhan  Prosedur menjaga privacy pasien
dan menindaklanjuti  Prosedur pengaduan,prosedur
penyelesaikan keluhan dan bukti
pelaksanaanya, ruang pengaduan
complain,bukti keikutsertaan pasien dan
atau keluarga ( daftar hadir )
MIRM 1 ( 3 ) : proses pendaftaran  observasi proses pendaftaran pasien
pasien rawat inap rawat inap
 simulasi proses pendaftaran rawat inap

PPI 8 ( 1 ) : RS menetapkan  Dokumentasi proses penempatan pasien

regulasi penempatan pasien baru

ARK 3.3 : transfer antar unit di  Regulasi transfer pasien di rumah sakit
rumah sakit  Formulir transfer pasien
HPK 1.2 (6) : Privacy saat transfer  Regulasi RS menjaga privacy pasien
pasien
 PPI 9.1.1 : APD  Penggunaan APD untuk pasien airborne

Penerimaan pasien SKP 1 : identifikasi pasien  Prosedur pemasangan gelang identitas

 Prosedur identifikasi pasien
SKP 2 : serah terima pasien  Regulasi serah terima pasien
 Simulasi serah terima pasien
Rawat inap SKP 6 : risiko jatuh  Regulasi pencegahan regulasi jatuh

SKP 5 :cuci tangan  Regulasi cuci tangan

 Simulasi cuci tangan
MKE 3,MKE 5 : edukasi dan  Bukti media komunikasi
komunikasi diberikan dalam
format dan bahasa yang mudah
dimengerti
MKE 8,HPK 1.1 : tentang nilai dan  Dokumen asesmen tentang nilai dan
keyakinan pribadi pasien keyakinan pribadi pasien
AP 1 : asesmen awal medis dan  Form asesmen awal,bukti pelaksanaan
keperawatan
AP 1.1
AP 1.4.1,SKP 6 : asesmen awal  Form asesmen risiko jatuh ( awal dan
kebutuhan fungsional, risiko lanjutan ),bukti pelaksanaan
jatuh
AP 1.5 : skrining nyeri dan  Form skrining nyeri dan asesmen
asesmen lanjutan nyeri lanjutan, bukti pelakasanaan
AP 1.6 : asesmen untuk populasi  Form dan bukti pelaksanaan
tertentu
ARK 3 : Asesmen awal  Form,bukti pelaksanaan
menetapkan rencana
pemulangan pasien
PAB 3.2:asesmen pra sedasi
PAB 4 :asesmen pra anesthesia
PAB 7 : asesmen pra bedah (
regulasi,diagnose pra op dan
rencana op,hasil asesmen )
AP 2, 2.1 : asesmen ulang  Form dan bukti pelaksanaan
AP 4, PAP 2 : asuhan terintegrasi  Bukti rekam medis tentang rencana
asuhan terintegrasi
ARK 3.1 : proses kesinambungan  Bukti pelayanan difasilitasi MPP,bukti di
antar PPA dibantu oleh MPP rekam medis tentang simpulan rapat
PAB 7.3 dan 4 : rencana asuhan  Form dan bukti pelaksanaan
pasca operasi
AP 5.11, HPK 2.1 (4),SKP 1 (4),  Regulasi pelayanan transfusi darah
PAP 3.3,: penyelengaraan  Dokumen permintaan darah
pelayanan darah  Dokumen pencatatan transfusi darah
 Dokumen pembuangan produk darah
PPI 7.4 : produk darah  Dokumen pelaporan reaksi alergi

HPK 1.1 : memberikan asuhan 
dengan menghargai agama,
keyakinan dan nilai-nilai pribadi
pasien
HPK 1.2, MIRM 14 : rahasia
informasi dan privacy
HPK 2 : second opinion
HPK 2.1, PAP 2.4 : pasien 
diberitahu semua aspek asuhan
medis dan keperawatan
HPK 2.2 : Informasi tentang
penyakit,rencana tindakan,DPJP
serta PPA lainnya  Cara memperkenalkan diri, Tanya ke
HPK 2.3 : Penolakan tindakan
HPK 2.4 : DNR
HPK 2.5: manajemen nyeri
HPK 2.6 PAP 7 dan 7.1 :
Pelayanan di akhir hidup pasien
HPK 5.1,5.2 5.3, 6,8, PAB 7.1 (1) :
informed consent
Penjelasan tentang
risiko,alternative tindakan
PAP 2.2,PAP 2.3 : metode
memberi instruksi
PAP 3.1 : perubahan kondisi
pasien
SKP 4 :penandaan area operasi
PAB 5.1 : manfaat alternative dan
tindakan anestesi
PAB 6 (1 dan 2 ) : regulasi dan
monitor setelah pindah dari
ruang pemulihan
AP 3 : PPA yang kompeten dan 
diberi kewenangan untuk
melakukan asesmen
KKS 10 : penetapan wewenang
staff medis
KKS 14,TKRS 3.2 : identifikasi
tanggung jawab pekerjaan dan
 Dokumen observasi
Form pengkajian, bukti
pelaksanaan,MOU pemuka agama,form
pelayanan rohani dan bukti
pelaksanaannya
 Form pengkajian dan bukti pelaksanaan
identifikasi dan kebutuhan privacy pasien
 Observasi akses rekam medis
Form dan bukti pelaksanaan, prosedur
second opinion
 Bukti penjelasan tentang kondisi medis
dan diagnose pasti,bukti pelaksanaan
informed consent,penjelasan tentang
hasil dan proses asuhan/pengobatan,
penjelasan hasil yang tidak diharapkan
pasien PPA yang merawat,formulir
pemberian informasi dan bukti
pelaksanaannya
 Formulir penolakan, proses permintaan
dan pengisian form penolakan, bukti
pelaksanaannya
 Form DNR, prosedur pengisian form DNR,
bukti pelaksanaannya
 Prosedur,form dan bukti pelaksanaan
 Prosedur EWS, bukti pelaksanaan di
rekam medis
 Regulasi
 Form dan bukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan
kredensial/rekredensial, SPK dan RKK
penugasan klinis perawat
SKP 2 : Nilai kritis,penyampian  Criteria nilai kritis, prosedur pelaporan
pesan verbal atau lewat nilai kritis, prosedur penyampaian pesan
telephone dan serah terima ( verbal atau telephone, prosedur serah
hand over ) terima dan bukti-bukti pelaksanaannya

PKPO 4, 4.1 :  Form resep,prosedur permintaan obat

Peresepan/permintaan obat dan
instruksi pengobatan
PKPO 4.3 : resep dan obat yang
diberikan di catat di rekam medis
pasien
PKPO 5 : obat disiapkan dan
diserahkan dalam lingkungan
aman dan bersih
PKPO 5.1 :telaah resep
PKPO 6.2 : ada regulasi tentang
obat yang dibawa pasien dari luar
rumah sakit
PKPO 7 : efek samping obat
PKPO 7.1 : medication error
SKP 3 : Pengelolaan elektrolit 
pekat
MKE 5 (2) : proses asuhan ditulis 
dalam rekam medis
PAP 3.7: restrain
MKE 5 (5),ARK 5.2 : rujukan / 
transfer
 Form transfer, prosedur transfer dan
ARK 3.3 : transfer antar unit di
rumah sakit
MKE 5 (6),SKP 2 : proses serah 
terima (hand over )  Dokumen hand over
MKE 6,8,9,10,11 : edukasi 
menunjang partisipasi pasien
 Bukti pelaksanaan edukasi,materi tertulis
PPI 11 : edukasi staff,pasien dan
keluarga
PPI 6 : surveillance pemasangan 
alat-alat
PPI 7, 7.1 : prosedur
 Catatan pengobatan pasien di rumah
sakit
 Ruang persiapan obat
 Regulasi telaah resep,prosedur telaah
resap,bukti telaah resep
 Prosedur laporan efek samping obat,
form laporan
 Prosedur laporan medication error,form
Prosedur pemberian obat elektrolit pekat
Lihat rekam medis
 Informed consent,bukti edukasi dan bukti
pelaksanaan dan observasi dalam rekam
medis
Proses rujukan atau transfer, formulir
rujuk/transfer
bukti pelaksanaan
Simulasi proses hand over
Form pengkajian kebutuhan edukasi
pasien,
yang diberikan ke pasien/kelg sesuai
kebutuhan,proses dan bukti edukasi
kolaboratif
PPI : regulasi,simulasi
pelaksanaan,wawancara
invasive,prosedur penunjang
PPI 7.2 : sterilisasi peralatan
PPI 7.3 :linen
PPI 7.4 : limbah
PPI 7.5 : benda tajam dan
pengelolaan
PPI 7.6,PAP 4,PAP 5 : gizi
PPI 7.7 :fasilitas yang terkait
dengan mechaninal dan
engineering
PPI 8 : ICRA renovasi
PPI 9,SKP 5 : hand hygiene, APD
PPI 3 : IPCLN di rawat inap
HPK 3: penyampaian keluhan dan  Siapa yang melakukan, bagaimana
prosedur penyelesaiannya prosedurnya dan bukti pelaksanaan
ARK 4.4 : pulang atas permintaan  Regulasi APS,form APS,simulasi APS
sendiri  Regulasi penolakan atau tidak lanjut
HPK 2.3 : Penolakan atau tidak pengobatan, form
lanjut pengobatan
PPRA 4.1 : resisteni antimikroba  Regulasi terkait program
Geriatri 5.1 :pelayanan geriatric  Formulir rekam medis
TB 3: pelayanan TB
HIV 2 :pelayanan HIV
PONEK 1.2 : pelayanan ponek
HPK 2.4 : DNR  Regulasi
HPK 1.1 : Pelayanan kerohanian  Regulasi pelayanan permintaan
kerohanian, form permintaan dan
pelaksanaan
IPKP 5 : pelaksanaan supervisi  Observasi dan wawancara tentang
untuk peserta didik kerahasiaan informasi
MIRM 13.3: identifikasi dengan  Rekam medis
jelas PPA yang mengisi rekam
medis
TKRS 3 (3): pedoman  Regulasi
pengorganisasian dan
pelayanan,panduan dan SPO
TKRS 3.1 : regulasi yang  Regulasi
digunakan di ruang rawat inap
TKRS 3.1 (3) : bukti rapat
penyusunan cakupan dan jenis
pelayanan
TKRS 3.2 (4) : bukti komunikasi  Bukti rapat antar PPA
efektif antara PPA dan unit
Ep 5 : penggunaan paging system
dan code sistem
PMKP 6 : indikator unit rawat  Regulasi
inap  Bukti pelaksanaan
 PMKP 7:regulasi manajemen data 
PMKP 7.2 : feedback tentang 
data mutu
Pemulangan pasien ARK 4 : proses pemulangan 
pasien
ARK 4.2,MIRM 15 : ringkasan
pasien pulang
ARK 4.2.1 : ringkasan pasien
pulang diberikan kepada pihak
yang berkepentingan
ARK 6: transportasi saat
merujuk,memindahkan atau
memulangkan pasien
MKE 12 : identifikasi sumber-
sumber di komunitas
Simulasi staff untuk manajemen data
Dokumen data mutu unit
Prosedur pemulangan pasien, form
pemulangan pasien dan bukti
pelaksanaannya
 Form dan bukti pelaksanaan
 Prosedur, form dan bukti pelaksanaan
 Prosedur,form asesmen dan
rujukan/transfer serta bukti pelaksanaan
 MOU dengan sumber di komunitas
 Bukti pelaksanaan