PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT FATIMA MAKALE
DENGAN
PALANG MERAH INDONESIA (PMI) PALOPO
TENTANG
PERMINTAAN KOMPONEN DARAH
Nomor : 390.RSF-PKS.PMI.KLR.X.2018
Nomor : _________________________________
Pada hari ini Tanggal Sembilan Belas bulan Oktober tahun 2018 ,yang bertanda tangan dalam
perjanjian ini antra pihak-pihak :
1. Rumah Sakit Fatima Makale dalam hal ini diwakili oleh dr.Vicky Henoch Kandou Selaku Direktur,
bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan No.PT.CRN.B-2.SKD.81.III.2018, yang
berkedudukan dan berkantor di Makale untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Palang Merah Indonesia Palopo yang berkedudukan di Jl. Samiun No.3 Palopo dalam perbuatan
hukum ini diwakili secara sah oleh Drs. H Haidir Basir MM,selaku Ketua PMI Palopo untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2014 Nomor 244,tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
2. Undang-Undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Undang-Undang No 7 Tahun 2011 tentang Pelayanan Darah
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor : 023/Birhub/1972 tentang Kegiatan PMI Bidang Kesehatan,
6. Peraturan Menteri Keehatan RI nomor : 478/MenKes/X/1990 tentang Upaya Kesehatan Bidang
Transfusi Darah,
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI tanggal 27 September 2012 nomor 40 tahun 2012 tentang Pedoman
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat,
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor : 83 tahun tahun 2014 tentang Unit Transfusi Darah, Bank
Darah RS dan Jejaring Pelayanan Transfusi Darah,
9. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Palang Merah Indonesia,
Maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat menjalin kerja sama dibidang pelayanan
darah bagi pasien – pasien yang dirawat di Rumah Sakit Fatima Makale, dengan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut:
 Pasal 1
Ketentuan Umum
Dalam perjanjian kerjasama ini yang dimaksud dengan :
1. Pelayanan Darah adalah upaya pelayanan kesehatan yang memanfaatkan darah manusia sebagai
bahan dasar dengan tujuan kemanusiaan dan tidak untuk tujuan komersial.
2. Penyediaan Darah adalah rangkaian kegiatan pengambilan darah pendonor darah pencegahan
penyakit menular, pengolahan darah, dan penyimpanan darah pendonor darah.
3. Pelayanan Transfusi Darah adalah tindakan medis pemberian darah kepada pasien untuk tujuan
penyembuhan penyakit dan atau pemulihan kesehatan.
4. Pendonor darah adalah orang yang menyumbangkan darah atau komponennya kepada pasien
untuk tujuan penyembuhan penyakit dan atau pemulihan kesehatan.
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu alat dan atau tempat yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun
rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah dan atau masyarakat.
6. Unit Transfusi Darah PMI adalah sarana pelayanan kesehatan yang melaksanaka kegiatan
penyediaan darah untuk transfusi, untuk selanjutnya disebut Unit Donor Darah PMI atau
disingkat UDD PMI.
Pasal 2
Tujuan
Pengaturan pelayanan darah bertujuan :
1. Memenuhi ketersediaan darah yang aman, tepat waktu, terjangkau dan berkesinambungan untuk
kebutuhan pelayanan kesehatan;
2. Memelihara dan meningkatkan mutu pelayanan darah;
3. Memudahkan akses memperoleh darah untuk penyembuhan penyakit dan atau pemulihan
kesehatan;
4. Memudahkan akses memperoleh informasi tentang ketersediaan darah.
5. Meningkatkan kerjasama antara PARA PIHAK.
Pasal 3
Kedudukan dan Fungsi
1. RS PIHAK PERTAMA merupakan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang merupakan pengguna
pelayanan transfusi darah.
2. UDD PMI PIHAK KEDUA merupakan unit pelayanan kesehatan yang melaksanakan kegiatan
penyediaan darah untuk transfusi.
3. UDD PMI sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berfungsi melayani permintaan darah yang
diperlukan bagi pasien yang dirawat di rumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya untuk
kepentingan transfusi darah.
 Pasal 4
Hak dan Kewajiban
1. Pihak Pertama
a. PIHAK PERTAMA mempunyai hak :
i. Melakukan verifikasi atas manajemen pelayanan dan manajemen keuangan pemberian pelayanan
darah bagi pasien RS FATIMA MAKALE
ii. Memperoleh laporan pelayanan dan berkas klaim dari PIHAK KEDUA.
iii. Memperoleh pasokan darah untuk pelayanan dari UDD PMI PIHAK KEDUA.
iv. Menerima keluhan dari pasien dan meneruskan keluhan tersebut kepada PIHAK KEDUA
sepanjang hal tersebut menyangkut pelayanan transfusi darah.
b. PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban :
i. Mempersiapkan sumberdaya manusia yang berkompeten untuk memberikan pelayanan darah
sesuai dengan standar ketenagaan yang berlaku.
ii. Menyediakan fasilitas pelayanan darah bagi pasien.
2. Pihak Kedua
a. PIHAK KEDUA mempunyai hak :
i. Mengajukan saran / usul sehubungan penyelenggaraan pelayanan darah bagi pasien RS FATIMA
MAKALE
b. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban :
i. Memberikan pelayanan darah kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan permintaan UPTD
PIHAK PERTAMA dan atau sesuai dengan kebutuhan medis dan tanda pelayanan kesehatan
yang berlaku.
ii. Mempersiapkan sumberdaya manusia yang berkompeten untuk memberikan pelayanan darah
sesuai dengan standar ketenagaan yang berlaku.
Pasal 5
Tempat dan Tarif
1. Darah dapat diperoleh di Unit Donor Darah ( UDD ) Palang Merah Indonesia Kabupaten Palopo
dengan menyerahkan Surat Permintaan Komponen Darah atau Surat Permohonan Darah dari RS
PIHAK PERTAMA.
2. Besarnya Biaya Pengganti Pengolahan Darah ( BPPD ) mengacu pada Biaya Pengganti
Pengolahan Darah ( BPPD ) yang berlaku di Palang Merah Indonesia (PMI).
3. Pasien dari RS PIHAK PERTAMA yang sudah sesuai prosedur dan ketentuan tidak boleh
dikenakan iur biaya oleh PIHAK KEDUA dengan alasan apapun dan sepenuhnya menjadi
tanggungjawab PIHAK PERTAMA.
 Pasal 6
Masa Berlaku Perjanjian
1. Perjanjian ini berlaku selama 2 ( Satu ) tahun mulai tanggal 19 Oktober 2018 dan berakhir tanggal
19 Oktober 2020.
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang sesuai kesepakatan bersama PARA PIHAK.
3. Perjanjian ini berakhir dengan :
a. Selesainya masa Perjanjian sesuai ayat (1) pasal ini.
b. Pengunduran diri salah satu Pihak dengan pemberitahuan tertulis kepada Pihak lainnya
sekurang – kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya Apabila PARA PIHAK sepakat untuk
memperpanjang Perjanjian Kerjasama ini,
4. pembaharuan Perjanjian Kerjasama dibuat sebelum perjanjian ini berakhir dan apabila Perjanjian
Kerjasama yang baru belum dibuat sedangkan masa berlaku sudah berakhir, maka ketentuan lama
dalam Perjanjian Kerjasama ini masih berlaku.
5. Pengakhiran Perjanjian ini tidak membebaskan PARA PIHAK dalam hal penyelesaian kewajiban
masing – masing kepada pihak lainnya.
Pasal 7
Pembayaran
1. Pembayaran tagihan tersebut dibayarkan langsung oleh pihak keluarga yang mengambil darah.
2. PIHAK KEDUA melampirkan kwitansi pembayaran kepada PIHAK PERTAMA
Pasal 8
Kelengkapan
1. Surat Permintaan Komponen Darah dan sampel darah disediakan oleh PIHAK PERTAMA.
2. Bukti Penyerahan Darah disediakan oleh UDD PMI PIHAK KEDUA.
Pasal 9
Penyelesaian Perselisihan
1. Perbedaan pendapat yang mungkin timbul dalam melaksanakan Perjanjian ini akan diselesaikan
secara musyawarah oleh PARA PIHAK.
2. Apabila perbedaan pendapat tersebut tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyerahkan perselisihan tersebut melalui Pengadilan
3. Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan ayat (2) di atas menjadi beban PARA PIHAK secara
seimbang.
 Pasal 10
Tata Kerja
Ayat 1
Perencanaan Pelayanan Transfusi Darah
a. Rumah Sakit PIHAK PERTAMA dan UDD PMI PIHAK KEDUA menyusun rencana kebutuhan
darah untuk kepentingan pelayanan darah.
b. Berdasarkan rencana kebutuhan darah sebagaiman dimaksud pada ayat (1), disusun rencana
tahunan kebutuhan darah PARA PIHAK.

Ayat 2
Pengerahan dan Pelestarian Pendonor Darah
PARA PIHAK berkewajiban secara bersama – sama melaksanakan upaya pengerahan dan
pelestarian pendonor darah khususnya bagi pegawai atau karyawan yang bekerja di PIHAK
PERTAMA.
Ayat 3
Pengambilan dan Pelabelan Darah
a. Tindakan medis pengambilan darah hanya dilakukan di UDD PMI PIHAK KEDUA dan atau
tempat tertentu yang memenuhi persyaratan kesehatan dan harus dilaksanakan oleh tenaga
kesehatan yang berwenang sesuai dengan standar oleh pegawai atau karyawan PIHAK KEDUA.
b. Label pada setiap kantong darah pendonor harus sesuai dengan standar dan memuat keterangan
mengenai jenis dan golongan darah, nomor kantong darah, hasil pemeriksaan uji saring, waktu
pengambilan, tanggal kadaluarsa dan nama UDD PMI.
Ayat 4
Serah Terima Darah
a. Serah Terima darah didahului dengan pengecekan darah oleh kedua belak pihak meliputi jenis
dan golongan darah, nomor kantong, hasil pemeriksaan uji serasi, waktu pengambilan, tanggal
kadaluwarsa dan nama UDD PMI
Ayat 5
Pencegahan Penyakit Menular
a. PIHAK KEDUA wajib melakukan uji saring darah untuk mencegah penularan penyakit paling
sedikit meliputi penyakit HIV-AIDS, Hepatitis B, Hepatitis C dan Sifilis.
b. Pemeriksaan uji saring darah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dilakukan sesuai dengan
standar yang diatur oleh UDD PMI Pusat dan atau PeraturanMenteri.
 Ayat 6
Penyimpanan dan Pemusnahan
a. PARA PIHAK wajib menyimpan darah pada fasilitas penyimpanan darah yang memenuhi
standar dan persyaratan teknis penyimpanan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.
b. Persyaratan teknis penyimpanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi wadah atau
tempat, suhu penyimpanan, lama penyimpanan dan atau persyaratan lainnya yang menjamin mutu
darah.
c. Darah yang tidak memenuhi persyaratan dan standar untuk digunakan dalam transfusi darah
wajib dimusnahkan sesuai dengan standar oleh PARA PIHAK.
d. Ketentuan lebih lanjut mengenai standar dan persyaratan teknis penyimpanan darah dan
pemusnahan darah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sampai dengan ayat (3) diatur oleh UDD
PMI Pusat dan atau Peraturan Menteri.
Pasal 11
Evaluasi
Perjanjian ini akan dievaluasi minimal 6 ( enam ) bulan sekali
Pasal 12
Keadaan Memaksa
a. PARA PIHAK dapat menunda kewajiban masing-masing bila terjadi hal –hal diluar kekuasaan
manusia / keadaan memaksa. PARA PIHAK harus saling memberitahukan kepada pihak lainnya
secara tertulis selambat – lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah terjadinya
keadaan memaksa disertai bukti – bukti yang layak adanya keadaan memaksa dan akibat –
akibatnya terhadap pelaksanaan kewajiban masing-masing. Keterlambatan memberitahukan
terjadinya keadaan memaksa akan mengakibatkan tidak diterimanya alasan keadaan memaksa.
b. Keadaan memaksa sebagaimana dimaksud butir (a) adalah bencana alam (gempabumi, banjir,
taufan, tanah longsor), sabotase, huru hara, pemberontakan, pemogokan yang jelas dinyatakan
dalam keadaan memaksa.
c. Keadaan sebagaimana dimaksud ayat (b) harus ada hubungan sebab akibat secara langsung
dengan kerugian yang dialami PARA PIHAK yang dituangkan dalam berita acara.
Pasal 13
Berakhirnya Perjanjian
a. Perjanjian ini berakhir apabila :
i. Jangka waktu berakhir.
ii. Salah satu pihak melakukan wanprestasi.
b. Apabila perjanjian ini berakhir sebagaimana dimaksud butir (a) segala akibat yang timbul akan
diselesaikan sesuai ketentuan yang berlaku.
 Pasal 14
Perselisihan
a. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sebagai akibat pelaksanaan
perjanjian ini sepanjang memungkinkan akan diselesaikan secara musyawarah mufakat antara
PARA PIHAK.
b. Apabila tidak tercapai kata sepakat sebagaimana dimaksud butir (a) maka PARA PIHAK setuju
untuk menyelesaikan perselisihan tersebut melalui badan arbitrase.
c. Selama proses penyelesaian sebagaimana dimaksud butir (a) dan (b) PARA PIHAK menjamin
para pasien tetap memperoleh pelayanan kesehatan sesuai ketentuan dalam perjanjian ini.
Pasal 15
Perubahan
a. Segala perubahan terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dapat dilakukan atas
persetujuan tertulis dari PARA PIHAK dan akan dituangkan dalam suatu addendum (perjanjian
tambahan) yang mengikat setelah ditanda tangani PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.
b. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur dalam perjanjian tersendiri berdasar
kesepakatan PARA PIHAK dan akan dituangkan dalam suatu addendum (perjanjian tambahan) yang
mengikat setelah ditanda tangani PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini.
Pasal 16
Ketentuan Lain – Lain
a. Perjanjian ini tidak dapat dialihkan kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu
dari PARA PIHAK
b. Pemberitahuan, surat menyurat, komunikasi dan korespondensi dalam pelaksanaan perjanjian ini
akan diberitahukan atau disampaikan oleh salah satu PIHAK kepada PIHAK lainnya kepada
alamat sebagai berikut.
PIHAK PERTAMA
Kepada : dr.Vicky Henoch andou
Alamat : Jl.Nusantara No.18 Makale
Telepon : 082 343 900 600
Faksimili : (0423)2267
E-mail : rsfatmkl@gmail.com

PIHAK KEDUA
Kepada : Drs H Haidir Basir MM
Alamat : UTD PMI cab. Palopo Jln Samiun No.3Kota Palopo
 Telepon :
Faksimili :
E-mail :
c. Apabila salah satu pihak pindah ke alamat lain, maka pihak tersebut harus terlebih dahulu
memberitahukan secara tertulis kepada pihak lain paling lambat 14 (empat belas) hari sebelumnya
d. Apabila setelah penandatanganan perjanjian ini, pemberlakuan atau perubahan terhadap suatu undang-
undang, keputusan atau peraturan lain di Indonesia merugikan secara material terhadap kewajiban –
kewajiban dari salah satu pihak berdasarkan perjanjian ini, PARA PIHAK dengan itikad baik
berunding dan melakukan perubahan. Perubahan tersebut setelah ditandatangani sebagaimana
mestinya oleh PARA PIHAK maka merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini

Pasal 17
Penutup
Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap asli di atas kertas bermaterai cukup ditandatangani oleh
PARA PIHAK dan masing – masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Rumah Sakit Fatima Makale Palang Merah Indonesia(PMI)Palopo

Dr. Vicky Henoch Kandou Drs H Haidir Basir MM

Direktur Ketua PMI Palopo