Survei Akreditasi Pokja Keperawatan

Survei Dokumen
Makale, 18 Maret 2019

A. SKP
1. Apa yang dimiliki skp1?
2. Regulasinya apa saja yang sudah dimiliki (nama regulasinya)?
3. Ada spo tidak?
4. Apa itu sudah dimasukkan dalam panduan?
5. SPO (daftarnya) dicopy dan diberikan ke surveyor untuk mengambil kesimpulan daftar
kebijakan, SPO, regulasi apa saja yang dimiliki dan diberikan siang nanti.
6. PMK no berapa yang dipakai untuk keselaman pasien? PMK no 2017
7. Coba lihat panduan, dipanduan itu apa ada cara identifikasi? Ada
8. Disitu apa diatur tdk boleh menggunakan nama dan lokasi? Ada
9. Identitas yang dimiliki apa saja? 2 gelang
10. Dimana pasien tdk perlu pakai gelang? Apa diatur? Rajal dan HD tdk pakai gelang,
menggunakan ID Card
11. Kapan saja dilakukan identifikasi? Sebelum dilakukan tindakan, sebelum oemberian obat
darah, sebelum menerima cairan in…, identifikasi pasien…. Bagaimana mengidentifikasi bayi
kembar
12. Kalau pasien tdk bissa bicara/tdk sadar bagaimana cara mengidentifikasinya? Ada
regulasi atau tdk? Belum ada
13. Pasien tdk dikenal bagaimana cara mengidentifikasi? Belum ada
14. SPO terkait mendapatkan identitas di pendaftaran rajal apa ada? Cari
15. SPO identifikasi sebelum pemberian obat? Kalau tdk ada apa ada yang dibuat secara
umum? Sebelum tindakan keperawatan
16. Termasuk darah dan produk darah SPO jd satu atau dipisah? Ada
17. Pengambilan darah atau spesimen lain? Tersendiri atau digabung? Digabung dimana?
Satu SPO dengan sebelum melakukan tindakan keperawatan. JAdi nnt dikasi untuk dibaca di
hotel.
18. Identifikasi bayi baru lahir? Ada
19. SPO Bayi baru meninggal? Belum ada
20. Ada contoh stiker atau label identifikasinya?Apa sisinya? Lalu diatur tdk bahwa harus
dicetak 3 identifikasi tersebut pas setiap lembar RM? Belum diatur..
21. Ambil SPO Lab dan RO!
22. Apa yang dimilki terkait SKP 2. Regulasi, SPO ada 9,
23. Dipanduan itu diatur tdk kalau pengucapannya sulit harus dieja? Diatur
24. Kalau lapor hasil pemeriksaan kritis, dari lab ke ruangan bagaimana. Ke perawat atau
dokter jaga, apa diatur di regulasi?
25. Dari lab dan ro sdh melaporkan dilapor. Perawat menulis di CPPT ? Yang konfirmasi
siapa? Belum diatur
26. Ada daftar nilai kritis. Boleh tunjukkan?
27. Di panduan apa diatur kalau pemesanan obat tdk lisan?
28. Nilai kritis untuk USG dan tanda vital belum ada regulasi
29. Ada daftar tindakan yang boleh atau dilarang? Ada di MIRM
30. SPO serah terima? Ada Formnya? Ini masuk RM? Form transfer (antar unit), pakai buku
(antar…) pakai SBAR
31. Boleh tunjukkan hasil evaluasi terkait form transfer bentuk UMAN.
32. Belum konsistem penggunaan SBAR
33. Kalau serah terima laporan itu lisan dulu? Disamping lisan terus keliling pasien, lalu
kapan melibatkan pasien dan keluarganya?
34. Alatnya SBAR metodenya tertulis, verbal, merekan. Bedside apa ada seperti itu? ada
diregulasi tapi tdk ada pada laporan evaluasi. Buku
35. Metode serah terimanya belum ada
36. SKP 3 terkait haigt aler kebijakan, panduan, SPO,
37. Apa ada bahwa pemberian hig aler double cek
38. Boleh lihat daftar high alernya? Harusnya terbagi 3, Siapkan
39. Resiko tinggi itu yang mana? Lihat elektrolitnya (daftarnya)!
40. Benar bignat 85 mg? Cek ulang
41. Dimana saja penyimpananya terutama elektrolit consentrat? Hanya ada difarmasi tdk ada
di troli emergency
42. Diruangan lain bagaimana cara mendapatkannya? Minta ke farmasi
43. SKP 4 apa ada dari OK? SPO apa saja?
44. Penendaan pakai spidol permanen panah kea rah lokasi
45. Form penandaan. OK
46. Ketentuan yang sma berlaku diarea mana saja di poli dan IGD,
47. Prosedur ini seragam digunakan di amna saja? Di luar OK ada form khusus. Di poli gigi,
dan IGD ada form khususnya. Dimana TTD time out pada form? Disatukan. Anastesi dimna
ttd?
48. Mengapa bukan dr anastesi saja yg ttd mengapa ada atau penata anastesi
49. Pada kasus-kasus apa saja memakai penandaan?
50. Yang tdk boleh diberi penendaan dimana saja/pada pasien mana saja? Tindakan
SC……..Bayi premature ada tdk di regulasi? Tdk ada
51. Apa diatur bahwa semua anggota tim harus hadir saat time out? Ada Semua anggota
hadir dan memberi kesempata untuk menyelesaikan masalah yang ada ? ada diatur Jadi tdk
ada alas an pa da point 51
52. Kebersihan tangan. Apa yang dimilki terkait SK, panduan dan SPO
53. Berapa macan cuci tangannya 5 moment, 6 langkah \, unit terkait yang melakukan cuci
tangan
54. Pedoman WHO diacuh
55. Program kebrsihan tangan apa saja: sosialisasi, pelatihan, monef, Kampanye tdk ada
56. Jenis cuci tangan ada berapa macam,handrup dan hand wah 1 SPO
57. Tingkat kepatuhan paling rendah.. Dokter
58. Ada form audit hand higene Dan bukti pelaksanaan evaluasi ICRA
59. Apa ada Kebijakan yang menyatakan bahwa mengacu pada panduan WHO? Tidak ada
60. Ada profil indicator (kamus indicator) ada di PPI
61. Tunjukan bukti edukasi dan sosialisasi SKP 5
62. SKP 6
63. Asesmen dilakukan dimana saja , rajal dan IGD apa ada diregulasi, ada di panduan
64. Yang pasang kalung kuning sapa sj? Alat kajinya apa? Ada formya tdk?
65. Ada dibatasi usianya ? ada pembatasan usia.. Diambil dari mana/ acuannya?
66. Belum diatur tapi langsung diberi penanda segitiga warna kunin

SKP 1 tdk lengalp , 2 kurang lengkap, SKP 3 daftar blm lengkap, SKP 4 belum ada yang
mengatur tentang neo natus, SKP 5 profil dan program, SKP 6 pembatasan usia, dibawah 3 tahun

B. HPK
1. Target pelatihan HPK dari 108, dibuatkan target
2. Identifikasi pasien dilakukan di loket pendaftaran
3. Harus ada 6 agama
4. Form pelayanan kerohanian dibicarakn masuk RM atu tidak.
5. Form penjelasan general Consent
6. SPO penjelasan persetujuan umum tidak lengkap, atau Lingkup general consent
dilengkapi/ada materi yg seharusnya dibaca terlebih dahulu oleh pasien.
7. Daftar tindakan yang memerlukan informed consent
8. Batasan menyimpan barang di pos security
9. Form untuk pasien yang rentan mengalami kekerasan fisik belum ada
10. SPO Patroli memuat tentang keamanan untuk pasien yang rentan mengalami kekerasan fisik
11. Kartu vistor dijelaskan di panduan
12. 10 aspek di informed consent belum lengkpa
13. 10 aspek belum diatur oleh PPA Lainnya
14. Formulir orientasi pasien baru masuk belum ada
15. Skrining manajemen nyeri
16. Tim nyeri, klinik nyeri belum ada
17. Relaksasi distraksi belum ada
18. Yang menentukan pasien sudh di akhir kehidupan/tahap terminal diatur dalam panduan
belum ada.
19. Asessmen ulang tahap terminal belum ada
20. Pengkategorian lembar kuning hijau merah, belum ada/analisis complain
21. Ruang lingkup dilengakpi dan dicocokan dengan general consent
22. Daftar tindakan di perbaiki (SKP 3)
23. SPO informed consent yang dijelaskan hanya 3 , di form yang dijelaskan 4
24. Daftar panduan, sk, SPO

C. MKE
1. Manajemen dengan staf antar level? Belum ada
2. Bukti pertemuan dengan masyarakat ada dibunyikan dalam bukti penyuluhan. Mana
kerangka acuannya? Namun isinya penyampaian informasi pelayanan. Penyuluhan belum
disertai TOR/kerangka acuan
3. Edukasi prognas belum terintegrasi di program PKRS
4. Tujuan dibuat data demografi pasien?
5. Kesimpulan data diagnosis terbanyak ranap dan rajal
6. Cara menentukan 10 diagnosa terbanyak yang dimasukkan dalam leaflet. Beri bukti!
7. Bukti materi informasi kualitas pelayanan yang diinformasikan > Ada dalam brosur..
8. Akses cara mendapatkan pelayanan ada dalam brosur
9. Daftar faskes rujukan disertai PKS > ada satu PKS ke RS Stella Maris. Apa Lingkupnya
dengan MKE?
10.