PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PT LIPPO GENERAL INSURANCE Tbk
DENGAN
…………..
(RUMAH SAKIT FATIMA)

Nomor LGI :
Nomor RS : 387.RSF-PKS.LIPPO.klr.VIII.2018

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani pada hari ... tanggal ... bulan ... tahun
dua ribu tujuh belas ( ... ) di ..., Indonesia oleh dan antara :

1. PT LIPPO GENERAL INSURANCE Tbk, perusahaan yang didirikan berdasarkan

peraturan perundang-undangan Republik Indonesia, berkedudukan di Jakarta
Selatan, Gedung Lippo Kuningan Lantai 27 Unit A & F, Jl. H.R Rasuna Said Kav. B-
12 Jakarta 12940 – Indonesia, dalam hal ini diwakili oleh Agus Benjamin selaku
Presiden Direktur dan Johannes Agus selaku Direktur, sehingga sah dan
berwenang bertindak untuk dan atas nama PT Lippo General Insurance Tbk
(selanjutnya disebut “LippoInsurance”) dan
2. PT/YAYASAN Citra Ratna Nirmala adalah pemilik dari Rumah Sakit Fatima yang
berkedudukan di Makale – Indonesia, dalam hal ini diwakili oleh dr. Vicky Henoch
Kandou selaku Direktur berdasarkan Surat Keputusan No: PT. CRN.B-
2.SKD.016.II.2017, sehingga sah dan berwenang bertindak untuk dan atas nama
Rumah Sakit Fatima (selanjutnya disebut “Rumah Sakit”).

LippoInsurance dan Rumah Sakit secara bersama-sama untuk selanjutnya disebut “Para
Pihak” dan secara sendiri-sendiri disebut juga “Pihak”, Para Pihak menerangkan hal-hal
sebagai berikut :

1. Bahwa LippoInsurance telah membentuk sebuah program Asuransi Kesehatan yang

menyediakan santunan medis tertentu termasuk didalamnya Santunan Rawat Inap &
Bedah dan/atau One Day Care (untuk selanjutnya disebut sebagai “Rawat Inap”)
serta Santunan Rawat Jalan (untuk selanjutnya disebut sebagai “Rawat Jalan”)
kepada pihak-pihak dan atau karyawan-karyawan beserta tanggungannya yang
terdaftar sebagai peserta Asuransi Kesehatan tersebut (untuk selanjutnya disebut
sebagai “Peserta ”).

2. Bahwa LippoInsurance ingin memperoleh Fasilitas Kredit bagi Rawat Inap atau One
Day Care dan Rawat Jalan (untuk selanjutnya disebut sebagai “Fasilitas Kredit”) agar
setiap Peserta yang ditanggung oleh Asuransi Kesehatan dapat memperoleh
Pelayanan Medis dari Rumah Sakit tanpa diminta pembayaran uang muka dan/atau
tagihan lainnya oleh Rumah Sakit atas kuitansi-kuitansi Rawat Inap dan Rawat Jalan
serta Pelayanan Medis tersebut.

3. Bahwa Rumah Sakit bersedia untuk memberikan Fasilitas Kredit Rawat Inap atau
One Day Care dan Rawat Jalan kepada LippoInsurance.

Paraf LippoInsurance Paraf ……………….

PR Dept. Dept. Head Legal Marketing Finance Legal
Officer Head - – Finance Senior Head Head
PR Health Officer
Hal 1 dari 12
Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, Para Pihak dengan ini menyatakan sepakat
dan setuju untuk mengadakan Perjanjian (selanjutnya disebut “Perjanjian”), dengan
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
PENGERTIAN

Kecuali secara tegas ditentukan lain pada kalimat dalam Perjanjian ini, maka istilah-istilah
di bawah memiliki arti sebagai berikut :
(1) Pelayanan Medis adalah pelayanan yang diberikan Rumah Sakit kepada diri
seseorang yang memerlukan penanganan medis (invasif atau non invasif) termasuk
di dalamnya penggunaan jasa tenaga medis dan atau paramedis, jasa pemakaian
alat bantu kesehatan/kedokteran dan fasilitas rumah sakit, pemakaian obat-
obatan/penunjang pengobatan, serta penunjang medis lainnya baik bersifat medis
maupun administratif.
(2) Rawat Inap adalah Pelayanan Medis yang diberikan minimum dalam waktu 6
(enam) jam berturut-turut, terdaftar sebagai pasien yang diharuskan untuk
menginap, atau terdapat tindakan pembedahan tanpa menginap, atau tindakan
pertolongan pertama pada kasus Kecelakaan sesuai dengan indikasi medis yang
standar, yang mengharuskan seseorang untuk di Rawat Inap karena tidak dapat
dilakukan Rawat Jalan.
(3) Rawat Jalan adalah Pelayanan Medis yang diberikan untuk pemeriksaan
kesehatan terhadap diri seseorang yang sakit dan/atau Pelayanan Medis yang
kurang dari 6 (enam) jam berturut-turut sebagai akibat dari Penyakit/Luka yang
diderita Peserta.
(4) Peserta adalah pihak-pihak dan/atau karyawan/karyawati dan/atau tanggungannya
yang terdaftar sebagai Peserta Asuransi Kesehatan yang diadakan oleh
LippoInsurance.
(5) Kartu Peserta adalah kartu yang diterbitkan oleh LippoInsurance sebagai alat bukti
kepesertaan Asuransi Kesehatan, yang di dalamnya antara lain berisi nama
perusahaan pemegang Polis, nomor Polis, nama dan nomor Peserta, limit dan
Manfaat yang dijamin, dan tanggal kadaluarsa kartu.
(6) Tarif adalah daftar biaya/harga yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit dan telah
disetujui LippoInsurance untuk setiap Pelayanan Medis yang diberikan Rumah
Sakit kepada Peserta.
(7) Statement Of Account merupakan tagihan yang dikirimkan oleh Rumah Sakit
kepada LippoInsurance sesuai dengan yang tercantum dalam Pasal 5 ayat (10)
Perjanjian ini.
(8) Persalinan adalah Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta, dan selaput
ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus
berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis).

Paraf LippoInsurance Paraf ……………….

PR Dept. Dept. Head Legal Marketing Finance Legal
Officer Head - – Finance Senior Head Head
PR Health Officer
Hal 2 dari 12
(9) Rawat Gigi adalah proses perawatan gigi yang dilakukan oleh dokter spesialis gigi
kepada Peserta berupa tindakan pencegahan dan/atau pengobatan.
(10) One Day Care adalah tindakan spesialisasi yang dilaksanakan oleh tenaga ahli
dengan atau tanpa anestesi dimana peserta dapat langsung pulang, tanpa harus
melaksanakan Rawat Inap, kecuali tindakan observasi yang dilakukan lebih dari 6
(enam) jam.

PASAL 2
MASA BERLAKU DAN TERMINASI

(1) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berlaku selama 5 tahun,
Selama masa proses pembaharuan PKS peserta LippoInsurance masih tetap bisa
di layani, kecuali jika salah satu Pihak bermaksud akan mengakhiri Perjanjian ini
maka harus diberitahukan secara tertulis kepada Pihak lainnya selambat-lambatnya
30 (tiga puluh) hari sebelum tanggal pengakhiran dimaksud. Atau selambat-
lambatnya sesuai kesepakatan Para Pihak.
(2) Para Pihak sepakat untuk mengesampingkan Pasal 1266 dan Pasal 1267 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata yang berlaku di Indonesia mengenai pengakhiran
Perjanjian harus berdasarkan Putusan Pengadilan.
(3) Bilamana karena satu dan lain hal Perjanjian ini diakhiri, maka Para Pihak harus
menyelesaikan seluruh kewajiban-kewajibannya yang belum diselesaikan.

PASAL 3
FASILITAS KREDIT

Rumah Sakit menyediakan Fasilitas Kredit bagi LippoInsurance, dimana setiap Peserta
yang ditanggung Asuransi Kesehatan akan:
(1) Diterima Rumah Sakit untuk memperoleh pelayanan Rawat Inap, Rawat Jalan
dan/atau One Day Care tanpa diharuskan Rumah Sakit untuk membayar deposit
apapun, dan/atau
(2) Tanpa diharuskan untuk membayar biaya Rumah Sakit untuk pelayanan Rawat
Inap, Rawat Jalan dan/atau One Day Care sebagai konsekuensi lanjutan dari yang
disebut pada ayat (1) bergantung pada syarat dan batasan yang ditetapkan pasal-
pasal selanjutnya dari Perjanjian ini.

PASAL 4
RUANG LINGKUP FASILITAS KREDIT

(1) Semua biaya Rawat Inap, Rawat Jalan, dan/atau One Day Care yang dikeluarkan
untuk Peserta sesuai ketentuan yang ditetapkan dalam Perjanjian ini.
(2) Untuk Rawat Inap atau One Day Care jumlah total pembayaran tidak dapat
melampaui batas kredit yang tercantum pada surat jaminan. Apabila biaya-biaya
medis Rawat Inap atau One Day Care yang dikeluarkan untuk Peserta melebihi
batas kredit yang ditetapkan, maka selisih biaya tersebut harus dibebankan kepada

Paraf LippoInsurance Paraf ……………….

PR Dept. Dept. Head Legal Marketing Finance Legal
Officer Head - – Finance Senior Head Head
PR Health Officer
Hal 3 dari 12
 Peserta yang bersangkutan kecuali ditetapkan lain dalam pasal-pasal selanjutnya
dari Perjanjian ini.
(3) Tarif yang berlaku di Rumah Sakit merupakan tarif yang sama antara Peserta
dengan Pasien Umum, apabila terdapat perbedaan antara tarif Peserta dengan
Pasien Umum, maka LippoInsurance akan berpedoman pada tarif yang lebih
rendah.
(4) Kondisi batas kredit sebagaimana tersebut dalam ayat (2) di atas tidak berlaku
untuk Rawat Jalan kecuali untuk selisih biaya konsultasi dokter umum/spesialis
yang melampaui limit sebagaimana tercantum pada Kartu Peserta, maka wajib
dibebankan langsung kepada Peserta.
(5) Atas Pelayanan Medis yang diberikan oleh Rumah Sakit, Peserta dikenakan biaya
Administrasi sebesar maksimal Rp 10.000 ( sepulu ribu rupiah rupiah) untuk Rawat
Inap, dan sebesar Rp 10.000 ( sepulu ribu rupiah rupiah) untuk Rawat Jalan yang
akan dibayarkan dengan cara pemotongan dari batas kredit Asuransi Kesehatan
dari Peserta.

PASAL 5
KEWAJIBAN RUMAH SAKIT

(1) Pada saat Peserta memperlihatkan Kartu Peserta yang masih berlaku atas
namanya sendiri dan surat jaminan (Lampiran “Surat Jaminan”) dari LippoInsurance
dan Kartu Identitas Diri Resmi Peserta, Rumah Sakit akan menerima dan
memberikan Pelayanan Medis kepada Peserta tersebut, yang membutuhkan Rawat
Inap atau One Day Care di Rumah Sakit tanpa sebelumnya harus memberikan
uang muka atau pembayaran apapun bergantung kepada syarat-syarat dan
batasan yang ditetapkan kemudian. Fasilitas Kredit Rawat Inap dan One Day Care
ini tidak berlaku untuk perawatan gigi yang memerlukan Rawat Inap. Peserta
akan diwajibkan oleh Rumah Sakit untuk membayar setiap jumlah yang melampui
batas kredit per Peserta untuk setiap Rawat Inap dan/atau One Day Care.
(2) Pada saat Peserta memperlihatkan Kartu Peserta dari LippoInsurance yang masih
berlaku atas namanya sendiri, dan Kartu Identitas Diri Resmi Peserta, Rumah Sakit
akan menerima dan memberikan Pelayanan Medis kepada Peserta tersebut, yang
membutuhkan Rawat Jalan di Rumah Sakit tanpa sebelumnya harus memberikan
uang muka atau pembayaran apapun bergantung kepada syarat-syarat dan
batasan yang ditetapkan kemudian.
(3) Rumah Sakit membebankan biaya-biaya Rumah Sakit berdasarkan Daftar Tarif
Rumah Sakit yang telah disepakati Para Pihak dan akan memberikan diskon
sebesar 0% (nol persen) dari total tagihan Rumah Sakit tersebut dan akan dipotong
langsung oleh LippoInsurance pada saat melakukan pelunasan tagihan.
(4) Rumah Sakit dengan ini sepakat dan wajib memastikan bahwa tarif yang berlaku
untuk Rawat Jalan dan/atau Rawat Inap adalah tarif yang sama antara Peserta
dengan Pasien Umum.
(5) Rumah Sakit harus memberitahukan kepada LippoInsurance setiap perubahan
Tarif yang berlaku untuk pengobatan medis, jasa medis Rawat Inap dan Rawat
Jalan dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sebelum Tarif baru diberlakukan. Jika tidak

Paraf LippoInsurance Paraf ……………….

PR Dept. Dept. Head Legal Marketing Finance Legal
Officer Head - – Finance Senior Head Head
PR Health Officer
Hal 4 dari 12
 ada pemberitahuan terlebih dahulu dari Rumah Sakit, maka LippoInsurance hanya
akan berpedoman pada Tarif terakhir yang diterima.
(6) Rumah Sakit menjamin bahwa pelayanan dan/atau perawatan medis yang
diberikan kepada Peserta adalah :
a. Sesuai dengan diagnosa dan prosedur Pelayanan Medis yang lazim untuk
penyakit atau cedera yang membutuhkan Rawat Inap dan Rawat Jalan di
Rumah Sakit, hal ini tidak berlaku untuk pemeriksaan kesehatan bagi orang
sehat (medical check up), kecuali ditentukan lain dalam Kartu Peserta atau
surat jaminan.
b. Sesuai dengan standard praktisi medis menurut ketentuan Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia.
c. Tidak untuk disalahgunakan oleh Peserta atau dokter.
(7) Rumah Sakit dapat mengambil semua tindakan yang sepantasnya guna mencegah
penyalahgunaan batas kredit dan/atau Fasilitas Kredit termasuk, akan tetapi tidak
terbatas pada :
a. Permintaan Peserta untuk mengubah data dalam bentuk apapun antara lain:
nama Peserta, tanggal perawatan; diagnosa penyakit; menaikan biaya-biaya
layanan kesehatan yang melebihi tarif seharusnya.
b. Permintaan atas Pelayanan Medis seperti pemeriksaan laboratorium atau
penunjang diagnostik lainnya yang tidak diperlukan secara medis, hal ini tidak
berlaku untuk pemeriksaan kesehatan bagi orang sehat (medical check up),
kecuali ditentukan lain dalam Kartu Peserta atau Surat Jaminan.
c. Permintaan untuk mengadakan tagihan sampai pada jumlah batas kredit untuk
pelayanan yang diberikan kepada orang lain selain yang namanya tertera pada
Kartu Peserta maupun pada Surat Jaminan.
d. Permintaan untuk mengadakan obat dari resep-resep untuk jumlah yang
kurang/tidak wajar dan/atau resep obat yang tidak diperlukan/tidak dijamin
seperti namun tidak terbatas pada : vitamin yang tidak berhubungan dengan
penyembuhan dan/atau tidak sesuai dengan indikasi medis, supplemen dan
lain-lain. Untuk hal-hal yang kurang jelas, Rumah Sakit dapat menghubungi
LippoInsurance.
(8) Rumah Sakit wajib segera memberitahukan kepada LippoInsurance setiap Rawat
Inap dan/atau One Day Care yang dilakukan Peserta dan bilamana jumlah biaya
hampir melampaui batas kredit seperti yang ditetapkan dalam surat jaminan.
Apabila tidak ada pemberitahuan dari Rumah Sakit dan ternyata jumlah tagihan
melampaui nilai surat jaminan, maka LippoInsurance hanya akan menggunakan
batas kredit yang tercantum dalam surat jaminan.
(9) Rumah Sakit wajib memberikan informasi yang diperlukan oleh LippoInsurance
terkait monitoring harian yang dilakukan oleh LippoInsurance terhadap Peserta
Rawat Inap.
(10) Rumah Sakit harus mengajukan "Statement of Account" kepada LippoInsurance
bersamaan dengan semua kuitansi asli dan/atau bon-bon beserta dokumen-
dokumen yang sekurang-kurangnya menunjukan:
a. Tanggal sebenarnya Peserta dirawat di Rumah Sakit.

Paraf LippoInsurance Paraf ……………….

PR Dept. Dept. Head Legal Marketing Finance Legal
Officer Head - – Finance Senior Head Head
PR Health Officer
Hal 5 dari 12
 b. Diagnosa lengkap dari penyakit atau tindakan operasi yang dilaksanakan
sehubungan dengan dirawatnya Peserta, dan/atau jenis pemeriksaan bagi
orang sehat (medical check up),
c. Resume medis lengkap (termasuk anamnesa dan riwayat perjalanan penyakit
selama perawatan di Rumah Sakit),
d. Perincian lengkap sehubungan dengan biaya pemakaian kamar/makan, biaya
perawatan/tindakan medis, biaya konsultasi/pemeriksaan dokter, obat-obat
yang diberikan (beserta salinan resep), pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya (beserta salinan hasil pemeriksaan
tersebut) dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah Peserta
pulang.
e. Apabila batas waktu 30 (tiga puluh) hari seperti disebutkan pada huruf d di atas
dilampaui, maka LippoInsurance menganggap dokumen telah kadaluarsa dan
wajib mengembalikan serta berhak untuk tidak membayarkan tagihan tersebut,
serta Rumah Sakit tidak diperbolehkan menagihkannya kepada Peserta.
f. Apabila dokumen yang telah dikirimkan Rumah Sakit tidak lengkap, maka
LippoInsurance akan memberitahukan paling lambat 14 (empat belas) hari
kerja sejak tanggal diterimanya dokumen tersebut. Rumah Sakit wajib
mengirimkan kekurangan dokumen paling lambat 14 (empat belas) hari kerja
sejak dokumen tagihan di terima oleh Rumah Sakit. Dokumen susulan tersebut
tidak termasuk dalam batas waktu dokumen kadaluarsa.
(11) Apabila Rumah Sakit tidak menjalankan kewajiban sebagaimana dimaksud Pasal 5
ayat (1) sampai dengan ayat (10), sehingga menimbulkan kerugian bagi
LippoInsurance, maka LippoInsurance akan menunda pembayaran tagihan hingga
seluruh permasalahan sebagaimana diatur dalam Pasal 8 ayat (5) dapat
diselesaikan.

PASAL 6
KEWAJIBAN LIPPOINSURANCE

(1) LippoInsurance menerbitkan Surat Jaminan untuk Peserta yang memerlukan

Rawat Inap atau Persalinan. Apabila ternyata surat jaminan tidak dapat diterbitkan
karena alasan diagnosa dan/atau limit dan/atau manfaat pasien tidak termasuk
dalam batas penjaminan, maka LippoInsurance akan segera memberitahukan
Rumah Sakit sehingga pasien diberlakukan sebagai pasien umum.
(2) LippoInsurance melaksanakan pembayaran untuk dan atas nama Peserta untuk
semua bon-bon/kuitansi sah Rumah Sakit dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah
"Statement of Account" atau kuitansi-kuitansi diterima dengan syarat semua
dokumen seperti yang disebutkan pada Pasal 5 ayat (10) telah dilengkapi.
(3) Sesuai permintaan Rumah Sakit, pembayaran atas tagihan akan
dipindahbukukan/bank transfer oleh LippoInsurance melalui rekening yang ditunjuk
Rumah Sakit yaitu:
Atas Nama : Rumah Sakit Fatima
No. Rekening :170 00 444 55511
Bank : Mandiri
Alamat : Rantepao

Paraf LippoInsurance Paraf ……………….

PR Dept. Dept. Head Legal Marketing Finance Legal
Officer Head - – Finance Senior Head Head
PR Health Officer
Hal 6 dari 12
 Setiap biaya yang timbul sehubungan dengan pembayaran ke rekening tersebut
diatas, menjadi tanggungan Rumah Sakit.
Penambahan atau perubahan rekening bank hanya dapat dilakukan setelah
LippoInsurance menerima pemberitahuan tertulis dari Rumah Sakit paling lambat
30 (tiga puluh) hari kalender sebelum Pembayaran ditagihkan ke LippoInsurance,
apabila Rumah Sakit terlambat untuk memberikan perubahan rekening tersebut,
maka LippoInsurance dibebaskan dari tanggung jawab untuk membayar tagihan.
(4) Rumah Sakit hanya diperbolehkan melakukan rekonsiliasi tagihan paling lambat 60
(enam puluh) hari setelah tanggal penagihan ke LippoInsurance. Apabila melebihi
batas yang ditetapkan, maka LippoInsurance berhak untuk tidak memberikan data
rekonsiliasi yang diajukan oleh Rumah Sakit.

PASAL 7
PROSEDUR PENGGUNAAN FASILITAS KREDIT

(1) PROSEDUR PENGGUNAAN FASILITAS KREDIT RAWAT INAP

a. Sebelum diterima Rumah Sakit, Peserta harus menunjukan Kartu Peserta

yang masih berlaku atas namanya sendiri dan menunjukan KTP (Kartu
Tanda Penduduk) asli, sehingga Rumah Sakit bisa melakukan verifikasi data
yang bertujuan untuk memastikan apakah pasien yang di rawat inap benar
peserta LippoInsurance.
b. Peserta yang tidak mampu menunjukan Kartu Peserta yang masih berlaku
atas namanya sendiri, akan diberlakukan sebagai pasien umum dengan
ketentuan yang berlaku bagi pasien umum Rumah Sakit atau dalam keadaan
darurat dimana Peserta tidak membawa Kartu Peserta, Rumah Sakit dapat
menghubungi petugas LippoInsurance,
c. Khusus bagi peserta yang tidak dapat menunjukan KTP (Kartu Tanda
Penduduk) asli, maka Rumah Sakit wajib melaporkan dan menyampaikan
kepada LippoInsurance bahwa pasien atau Peserta yang masuk ke Rumah
Sakit belum dapat menunjukan KTP (Kartu Tanda Penduduk) asli.
d. LippoInsurance akan menerbitkan Surat Jaminan awal setelah Rumah Sakit
melaporkan bahwa Peserta sudah masuk perawatan dan setelah Rumah
Sakit melengkapi dokumen penjaminan yang terdiri dari:
i. Surat Jaminan Awal: LMA (Laporan Medis Awal) yang telah diisi
lengkap;
ii. Surat Jaminan Tambahan: Perkiraan biaya tindakan (apabila ada),
informasi tagihan sementara dan hasil pemeriksaan penunjang yg sudah
ada.
Apabila perawatan yang dibutuhkan jatuh pada akhir pekan atau hari libur
resmi, prosedur di atas tetap berlaku karena penjaminan rawat inap
LippoInsurance berlangsung 7 X 24 Jam termasuk hari libur,:

e. Sebelum diperbolehkan pulang, Rumah Sakit perlu meminta Peserta untuk:

Paraf LippoInsurance Paraf ……………….

PR Dept. Dept. Head Legal Marketing Finance Legal
Officer Head - – Finance Senior Head Head
PR Health Officer
Hal 7 dari 12
 i. Pada saat peserta di perbolehkan pulang oleh DPJP (dokter
penanggung jawab pasien) maka Rumah Sakit wajib melaporkan
kepada LippoInsurance secara email, serta melengkapi dokumen
penjaminan pasien pulang (resume medis akhir, billing akhir, seluruh
hasil pemeriksaan penunjang, hasil konfirmasi medis lanjutan apabila
ada),
ii. Rumah Sakit wajib menunjukan Billing akhir kepada peserta dan
meminta peserta untuk menandatangani Billing akhir tersebut sebagi
bukti peserta mengetahui dan menyetujuai biaya yang tercantum dalam
Billing akhir tersebut.
iii. Petugas Rumah Sakit tidak boleh memulangkan peserta sebelum surat
jaminan di terima oleh petugas Rumah Sakit, kecuali ada konfirmasi
melalui email atau verbal melalui telpon bahwa peserta dapat di
pulangkan terlebih dahulu sambil menunggu surat jaminan di terbitkan
LippoInsurance.
f. Surat Jaminan Akhir akan di terbitkan apabila Rumah Sakit melengkapi yaitu
Resume Medis akhir, rincian biaya perawatan atau tagihan akhir, hasil
pemeriksaan dan konfirmasi medis lanjutan (apabila ada).

(2) PROSEDUR PENGGUNAAN FASILITAS KREDIT RAWAT JALAN

a. Peserta yang mendapat fasilitas Rawat Jalan sebagaimana tercantum pada

Kartu Peserta dapat memperoleh Fasilitas Kredit Rawat Jalan dengan
menunjukan Kartu Peserta yang masih berlaku atas namanya sendiri dan salah
satu Kartu Identitas Diri Resmi Peserta. Apabila terdapat perbedaan antara
Kartu Peserta dengan contoh yang telah diberikan, Rumah Sakit dapat
mengkonfirmasikan terlebih dahulu kepada LippoInsurance atau Peserta dapat
diberlakukan sebagai pasien umum terlebih dahulu.
b. Rumah Sakit berhak tidak memberikan Fasilitas Kredit Rawat Jalan, apabila
Peserta tidak dapat memenuhi persyaratan sesuai yang tertulis pada huruf a.
c. Setelah identifikasi Peserta dibuktikan kebenarannya, Rumah Sakit akan
menerima Peserta dan menyediakan semua Pelayanan Medis yang dibutuhkan
dan yang berhubungan dengan penyakit atau pemeriksaan kesehatan bagi
orang sehat dan setelah itu memperbolehkan Peserta pulang tanpa meminta
pelunasan untuk semua kuitansi tersebut kecuali jika terdapat kelebihan biaya
dokter umum/spesialis yang melebihi limit per kunjungan seperti tertera pada
Kartu Peserta, maka selisih biaya yang timbul harus dibebankan langsung
kepada Peserta dan dilunasi sebelum diperbolehkan pulang.
d. Sebelum diperbolehkan pulang, Rumah Sakit perlu meminta Peserta untuk:
i. Mengisi, melengkapi dan menandatangani Formulir Klaim Rawat Jalan,
yang akan memberikan kuasa kepada Rumah Sakit untuk memberikan
informasi-informasi medis yang diperlukan LippoInsurance, bilamana
terdapat pertanyaan-pertanyaan sehubungan dengan klaim.
ii. Memeriksa kebenaran kuitansi-kuitansi Rumah Sakit, tagihan dan
semua dokumen penunjang serta menandatangani "Statement of
Account" dari Rumah Sakit.

Paraf LippoInsurance Paraf ……………….

PR Dept. Dept. Head Legal Marketing Finance Legal
Officer Head - – Finance Senior Head Head
PR Health Officer
Hal 8 dari 12
 iii. Memeriksa dan menerima salinan lengkap perincian tagihan
pengobatan.

PASAL 8
KETENTUAN LAIN
(1) Para Pihak bersedia memberikan salinan surat izin dan/atau akta pendirian
dan/atau akta perubahan terakhir dan/atau surat lainnya yang berkaitan dengan
hukum yang menerangkan pembentukan badan hukum masing-masing Pihak
atau pengangkatan pejabat yang mewakili masing-masing Pihak dalam Perjanjian
ini.
(2) Dengan ini Rumah Sakit melepaskan LippoInsurance dari segala risiko, gugatan,
dan/atau tuntutan yang timbul sehubungan dengan penggunaan rekening
sebagaimana tercantum dalam Perjanjian dan kewenangan penandatangan
Perjanjian ini.
(3) Setiap perubahan dan/atau penambahan pada Perjanjian ini adalah mengikat
Para Pihak bilamana dibuat secara tertulis dan ditandatangani Para Pihak atau
wakilnya yang dikuasakan.
(4) Perjanjian berikut perubahan-perubahan berlaku dan mengikat para pengganti
dan penerima hak yang sah dari masing-masing Pihak.
(5) Semua perselisihan, perdebatan dan/atau pertentangan yang dapat timbul dari
atau sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah
untuk mencapai kata mufakat oleh Para Pihak.
(6) Apabila kata sepakat pada ayat (5) tidak tercapai, maka Para Pihak setuju
menyelesaikannya melalui Pengadilan Negeri ____ atau badan peradilan lain
sebagaimana akan disepakati bersama oleh Para Pihak.
(7) Perjanjian ini dibuat dan dilaksanakan berdasarkan Hukum Negara Republik
Indonesia.
(8) LippoInsurance tidak bertanggung jawab dalam bentuk apapun apabila terjadi
tuntutan dari Peserta atas kerugian yang disebabkan oleh kelalaian/malpraktek
Rumah Sakit dan/atau dokter dan/atau dokter spesialis selama Peserta dirawat di
Rumah Sakit.
(9) Dengan ditandatanganinya Perjanjian ini, maka Para Pihak sepakat bahwa
Perjanjian Kerjasama nomor _____ tanggal _____ dinyatakan tidak berlaku lagi.

(10) Perjanjian ini tidak akan berakhir atau dibatalkan bila terjadi pergantian pimpinan
atau perubahan struktur organisasi pada salah satu atau Para Pihak. Apabila
terjadi pergantian pimpinan, wajib disampaikan kepada Pihak lainnya dan
pimpinan yang baru tetap tunduk pada ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam
Perjanjian ini.
(11) Setiap pemberitahuan komunikasi dan koordinasi formal yang harus diberikan
sehubungan dengan Perjanjian ini, wajib diberitahukan secara tertulis atau
dengan cara lain yang disepakati Para Pihak, dengan alamat seperti berikut :
a. LIPPOINSURANCE
Alamat : Karawaci Office Park Blok I/30-35;

Paraf LippoInsurance Paraf ……………….

PR Dept. Dept. Head Legal Marketing Finance Legal
Officer Head - – Finance Senior Head Head
PR Health Officer
Hal 9 dari 12
 Lippo Karawaci, Tangerang, Banten
Telepon : 021-55790683/72 (ext. 401/402/403)
Faksimile : 021-55790679/82
Email : ...
Up : ...

b. RUMAH SAKIT
Alamat : Jl. Nusantara No.18 Makale
Telepon : 0423 24058
Fax : 0423 22627
Email : rsfatmkl@gmail.com

Bagian PIC Email / handphone

Humas & Pemasaran Asryati Sura Asrysura28@gmail.com
085399254416
Keuangan Yasinta Barri Yasinta.barri02@gmail.co
m 082190347474
Klaim / Penagihan Yasinta Barri Yasinta.barri02@gmail.co
m 082190347474
Admin Rawat Inap Melkyanus Sawitto melkysawitto@gmail.com
082292679492
Admin Rawat Jalan Melkyanus Sawitto melkysawitto@gmail.com
082292679492

(12) Masing-masing Pihak menanggung pajak-pajak yang timbul sehubungan dengan

pembuatan dan pelaksanaan Perjanjian ini, kecuali biaya meterai untuk kuitansi
Rawat Inap akan ditanggung oleh LippoInsurance dan biaya meterai kuitansi
Rawat Jalan akan ditanggung oleh Rumah Sakit. Apabila Rumah Sakit
membebankan biaya meterai kepada Peserta, maka hal tersebut harus
dicantumkan dalam rincian biaya-biaya sebagaimana diatur dalam Pasal 5 ayat
(10) Perjanjian ini. Jika tidak dicantumkan, maka LippoInsurance akan
membebankan biaya meterai kepada Rumah Sakit dengan cara memotong
pembayaran ke Rumah Sakit sebesar biaya meterai tersebut.

PASAL 9
FORCE MAJEURE
(1) Yang dimaksud keadaan memaksa atau force majeure dalam Perjanjian ini
adalah suatu kejadian diluar kemampuan masing-masing pihak seperti gempa
bumi, banjir, kebakaran, perubahan peraturan pemerintah dan sebagainya yang
menyebabkan Pihak yang mengalami keadaan memaksa atau force majeure
tidak dapat melaksanakan kewajibannya dengan baik.
(2) Pihak yang mengalami keadaan memaksa atau force majeure seperti yang
dimaksud pada ayat (1) wajib memberitahukan secara tertulis kepada Pihak
lainnya dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak
saat mulai terjadinya keadaan memaksa atau force majeure yang dikuatkan
dengan bukti tertulis resmi yang dikeluarkan oleh Pejabat Instansi Pemerintah
yang berwenang ditempat kejadian keadaan memaksa atau force majeure
tersebut.

Paraf LippoInsurance Paraf ……………….

PR Dept. Dept. Head Legal Marketing Finance Legal
Officer Head - – Finance Senior Head Head
PR Health Officer
Hal 10 dari 12
(3) Apabila ketentuan seperti tersebut pada Pasal 9 ayat (2) tidak dipenuhi, maka
keadaan memaksa atau force majeure dianggap tidak pernah terjadi.
(4) Pihak yang mengalami keadaan memaksa atau force majeure sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) di atas dapat menangguhkan pelaksanaan kewajibannya
sampai keadaan pulih dan/atau setelah force majeure berakhir. Para Pihak
sepakat untuk mengadakan musyawarah untuk mufakat mengenai Perjanjian ini
selanjutnya.
(5) Para Pihak sepakat bahwa apabila terjadi keadaan memaksa atau force majeure
tidak menghapuskan segala kewajiban dari masing-masing Pihak sebagaimana
telah diatur dalam Perjanjian ini dan Para Pihak harus melaksanakan segala yang
menjadi kewajibannya sampai dengan terlaksananya kewajiban tersebut.

Demikian, Perjanjian ini ditandatangani oleh Para Pihak pada hari, tanggal dan tahun
seperti tertera di awal Perjanjian ini, dalam rangkap 2 (dua) bermeterai cukup yang
mempunyai kekuatan hukum yang sama dan dipegang oleh masing-masing Pihak.

PT LIPPO GENERAL INSURANCE Tbk PT/YAYASAN CITRA RATNA NIRMALA

RUMAH SAKIT FATIMA

JOHANNES AGUS AGUS BENJAMIN DR. VICKY HENOCH KANDOU

Direktur Presiden Direktur Direktur

Paraf LippoInsurance Paraf ……………….

PR Dept. Dept. Head Legal Marketing Finance Legal
Officer Head - – Finance Senior Head Head
PR Health Officer
Hal 11 dari 12
 LAMPIRAN
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PT LIPPO GENERAL INSURANCE Tbk
DENGAN
PT/YAYASAN PT CITRA RATNA NIRMALA
(RUMAH SAKITFATIMA )

Nomor : …
Nomor : …

I. Contoh Surat Jaminan 1

Paraf LippoInsurance Paraf ……………….

PR Dept. Dept. Head Legal Marketing Finance Legal
Officer Head - – Finance Senior Head Head
PR Health Officer
Hal 12 dari 12
II. Contoh Surat Jaminan 2

Paraf LippoInsurance Paraf ……………….

PR Dept. Dept. Head Legal Marketing Finance Legal
Officer Head - – Finance Senior Head Head
PR Health Officer
Hal 13 dari 12
III. Contoh Kartu Peserta

a. Show Card

b. Semi - Swipe Card

Formatted: Font: (Default) Arial

c. MediTap

Paraf LippoInsurance Paraf ……………….

PR Dept. Dept. Head Legal Marketing Finance Legal
Officer Head - – Finance Senior Head Head
PR Health Officer
Hal 14 dari 12