IDENTIFIKASI BAYI BARU LAHIR

Nama Ibu : Nama Ayah :

No.RM : Dokter/ Bidan Penolong :

Nama Bayi : Tanggal Lahir :

No. Pengenal : Jam :

Nama Pemeberi Nomor : Jenis Kelamin :

Cap ibu jari tangan kanan ibu :

Perawat Kamar Bersalin :

Perawat kamar bayi :

Cap semua jari kaki dan kanan bayi :

Pernyataan waktu pulang :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa pada saat saya pulang, saya telah menerima
dan memeriksa serta meyakinkan bahwa bayi tersebut adalah BENAR bayi saya.
Segala akibat dari pernyataan ini menjadi tanggung jawab saya.

Makale, ..................……….

Saksi Yang menyatakan,

Mengetahui
Kabid. Keperawatan