FORMAT PENGKAJIAN ANAK SEHAT

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tempat Praktek :

Hari/tanggal pengkajian :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Anak (initial) :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Umur :
Tanggal Dirawat :
Agama :
Suku/Bangsa :

Nama Ayah/Umur :
Nama Ibu/Umur :
Pendidikan Ayah :
Pekerjan Ayah :
Usia :
Sumber Informasi :
Diagnose Medis :
RM :

B. KELUHAN UTAMA
Keluhan Utama saat masuk rumah sakit :
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Keluhan Utama saat pengkajian :
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal
Saat Hamil : Ibu Merokok :

: : Ibu minum minuman keras :

: Periksa kehamilan :

: Edukasi selama hamil :

Keluhan saat hamil : .........................................................................................

2. Intra dan postnatal

Intranatal
Lama Persalinan :
Saat Persalinan :
Komplikasi Persalinan :
Terapi Yang Diberikan :
Cara Melahirkan : Pervaginam Normal ()
: Dengan Vakum ekstasion ( )
: Operasi Caesar ()
: Lainnya : ............................................................
Tempat Melahirkan : Rumah Sakit ()
: Rumah Bersalin ()
: Rumah ()
: Lainnya : ............................................................

Postnatal

Usaha Napas : Dengan Bantuan ()

: Tanpa Bantuan ()

Kebutuhan Resusitasi : .............................................................................

Apgar Score : ............................................................................

 Bayi Langsung Menangis : Ya/Tidak

Tangisan Bayi : Kuat/ Lemah/ Lainnya, sebutkan .......................

Obat-obatan yang diberikan setelah Lahir : .......................................................

E. RIWAYAT IMUNISASI
N Jumlah Pemberian
Jenis Imunisasi
O I II III
1. BCG
2. DPT
3. Polio
4. Campak
5. Hepatitis B

F. RIWAYAT KELUARGA (Genogram 3 Generasi)

Keterangan : Laki-Laki :
Perempuan :
Garis Perkawinan :
Garis Keturunan :
Meninggal :

Tidak di Ketahui : ?
G. RIWAYAT SOSIAL
1. Orang Yang mengasuh :
2. Hubungan dengan anggota keluarga :
3. Hubungan dengan teman sebaya :
4. Lingkungan Rumah :
H. KEBUTUHAN DASAR
1. Nutrisi
Makanan yang disukai :
Makanan yang tidak disukai :
Alat makan yang digunakan :
Pola dan jenis makan :
2. Istirahat dan tidur
Tidur siang :
Tidur malam :
Kebiasaan sebelum tidur :
3. Personal Hygiene
Mandi :
Keramas :
Sikat gigi :
4. Aktivitas bermain :
5. Eliminasi :
BAB :
BAK :
I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran
TD : mmHg, Nadi : x/menit RR : x/meni Suhu : °C
BB : kg, TB : cm LLA : cm LK : cm LP : cm
Status Gizi : (BB/U, TB/U, diinterpretasikan)
................................................................................................................................
2. Kulit
Pucat :
Sianosis :
Eritema :
Jaudice :
Turgor :
Rambut :
Kuku tangan dan kaki :
3. Kepala
Inspeksi Ubun-ubun Anterior :
Palpasi Ubun-ubun Posterior :
4. Mata
Inspeksi : Warna :
Konjungtiva :
Kornea :
Pupil :
Iris :
Bulu mata :
Palpasi : Nyeri tekan :
Kaji Refex cahaya :
5. Hidung
Inspeksi : Polip :
Kelembapan mukosa hidung :
Sputum nasal :
6. Telinga
Inspeksi : Kesimetrisan :
Adanya Serumen :
7. Mulut
Inspeksi : Membran mukosa :
Ronggga mulut :
Orofaring :
Gigi sudah tumbuh atau belum :
Kebersihan lidah :
Gusi :
8. Leher
Inspeksi : Trakea :
Kelenjar Tiroid :
9. Dada
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
 10. Paru-paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
11. Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
12. Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
13. Genetalia
Inspeksi :
14. Ekstremitas :

J. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (menggunakan format DDST)

1. Sosial :
2. Motorik halus :
3. Bahasa :
4. Motorik kasar :

K. ASPEK MENTAL DAN INTELEKTUAL

1. Intelektual orang tua :
2. Suport system keluarga :
L. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG
Jenis Pemeriksaan Nilai
No Hasil Interpretasi Indikasi
Lab Normal

M. TERAPI MEDIS
No Nama Obat Dosis Rute Pemberian Jam Indikasi

N. ANALISA DATA
Nama Klien :
No RM : Mahasiswa :
DATA PROBLEM ETIOLOGI

O. DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas)

1. ................................................................................................................................
................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................
................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................
................................................................................................................................
P. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :
No RM : Mahasiswa :
Diagnosa
Hari/Tgl/Jam Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
Keperawatan (SDKI)

Q. CATATAN PENGEMBANGAN
NO.DP Hari/Tgl/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) TTD