FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PERIODE ANTENATAL

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN PADA Ny. X G...P...A...

GRAVIDA ... MINGGU

Tanggal Pengkajian :...............................

Waktu Pengkajian :...............................
Tempat Pengkajian :...............................
Pengkaji :...............................

a. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas / Biodata
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku/ Kebangsaan : Suku/ Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat rumah : Alamat rumah :
Telp : Telp :

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal :
.......................................Pukul : ..............................
2. Alasan Kunjungan ini : Pertama Rutin Ada
keluhan
3. Keluhan Utama
: .................................................................................
4. Riwayat menstruasi :
a. Haid pertama : umur ..........tahun
b. Siklus : ................... hari
c. Banyaknya
: .......................................................................................
......
d. Dismenorrhoe : .......................................................................................
......
e. Lamanya : .......................................................................................
......
f. Konsistensi : .......................................................................................
......
 g. Keputihan : .......................................................................................
......
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
Penyulit Anak
Tgl/ thn Jenis Usia
Tempat P/
No persalina persaliana Kehamila Penolong
pertolongan persalina JK BB TB
n n n
n

6. Riwayat kehamilan ini:

a. Hari pertama haid terakhir (HPHT)
: .........................................................
b. Taksiran persalinan (TP)
: .........................................................
c. Keluhan – keluhan pada Trimester 1
: .........................................................
Trimester
2 : ........................................................
Trimester
3 : ........................................................
d. Pergerakan Janin
: .........................................................

e. Pola ibu sehari – hari :

Saat hamil
No Pola sehari – hari Sebelum hamil
TM I TM II TM III
Pola nutrisi
a. Makan
Frekwensi :
Jenis makanan :
1
Makanan pantangan :
b. Minum
Jenis minum :
Frekwensi :
 Pola eliminasi
a. BAK
Frekwensi :
Warna :
2
b. BAB
Frekwensi :
Konsistensi :
Warna :
3 Pola istirahat dan tidur
Personal Hygiene
Mandi :
Gosok gigi :
4
Keramas :
Perawatan payudara :
Perawatan vulva :
5 Pola aktivitas
6 Pola seksual

f. Imunisasi TT 1 tanggal : ............. TT2

tanggal .......................
g. Kontrasepsi yang pernah digunakan
: .........................................................
h. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :
(Boleh Narasi)
1) Jantung : .......................................
..................
2) Ginjal
: .........................................................
3) Asma/ TBC
: .........................................................
4) DM : .......................................
..................
5) Hipertensi
: .........................................................
6) Epilepsi
: .........................................................
7) Lain – lain
: .........................................................
i. Riwayat penyakit keluarga : (Boleh Narasi)
1) Jantung
: .........................................................
 2) Hipertensi
: .........................................................
3) DM
: .........................................................
j. Riwayat sosial : (Boleh Narasi)
1) Perkawinan
: .........................................................
2) Kehamilan ini : Direncanakan Tdk
direncanakan
Diterima Tdk diterima
3) Perasaan tentang kehamilan ini
: .........................................................
4) Status perkawinan : ................ Kawin : ............. Kali
5) Kawin ke 1 : Umur : ...... tahun, dgn suami umur: ......thn
Lamanya : .............. tahun, anak ........orang
Kawin ke 2 : .....................................................................

II. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan fisik
1 Keadaan umum
Kesadaran
: ................................................................................ .
Tanda – tanda vital : T, P, R, S
Tinggi badan : ..............cm
Berat badan : ..............kg Sebelum
hamil : .............kg
IMT

2 Kepala
Rambut : ...........................................................................
......
Muka : Oedema : tidak ada Ada Tdk ada
Cloasma Gravidarum : Ada Tdk
ada
Mata : konjungtiva : ............... sklera
mata : ......................
Telinga
: .................................................................................
 Hidung
: .................................................................................
Mulut : ...........................................................................
......
Gigi : ...........................................................................
......

3 Leher
JVP : ...........................................................................
......
Kelenjar getah bening
: .................................................................................
Kelenjar tiroid
: .................................................................................

4 Dada dan payudara

a. Dada
Jantung
: .................................................................................
Paru- paru
: .................................................................................
b. Payudara
: .......................................
..........................................
Bentuk
: .................................................................................
Kebersihan
: .................................................................................
Putting susu
: .................................................................................
Pengeluaran
: .................................................................................
Rasa nyeri
: .................................................................................
Benjolan
: .................................................................................

5 Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk : ..........................
Striae : ..........................
Bekas luka : ..........................
Linea nigra
 Linea alba
b. Palpasi
TFU :........................
Leopold I : .................................................................................
Leopold II : .................................................................................
Leopold III : .................................................................................
Leopold IV : .................................................................................
Perlimaan : .................................................................................
Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ) : (TFU-11,12,13)X155
c. Auskultasi
DJA : .....................Reguler / Tidak
Punctum Max :

6 Ekstremitas atas dan bawah

a. Atas
Bentuk : .................................................................................
Oedema : .................................................................................
Kekuatan Otot : .................................................................................
Pergerakan : .................................................................................
Lila : ...............cm
b. Bawah
Oedema : .....................................................................
Varices : .....................................................................
Reflek patella : .....................................................................
Kekuatan otot : .....................................................................
Pergerakan : .....................................................................

7 Genetalia
Keadaan : .........................................................
Vulva/ Vagina : .........................................................
Oedema : .........................................................
Varices : .........................................................
Kelenjar Bartholini & Skene : .........................................................
Perineum : .........................................................

8 Anus
Haemoroid : ..........................................................

B. Data penunjang
Laboratorium
Hb : ..............gr %
Glukosa : ..............
Prot. Urine : ..............
III. ANALISA
1. Diagnosis :
a. Dasar
b. Masalah
c. Kebutuhan
2. Masalah Potensial :
3. Tindakan Segera :

IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal :....................., Jam : ...............,
................................................................................................................................
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