Format Pengkajian pada Ibu Hamil Prodi Kebidanan STIKes RSHM

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEBIDANAN ANTE NATAL CARE

Tanggal :
Pukul : WIB
Tempat Pemeriksaan :
I. DATA SUBYEKTIF

A. Identitas

Nama Ibu : Suami :

Umur : Umur

Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Penghasilan : Penghasilan :

Alamat : Alamat :

Telepon : Telepon :

B. Anamnese

1) Keluhan saat ini : .....................................................

2) Riwayat Menstruasi :
- Menarche :
- Siklus :
- Banyaknya Darah :
- Dismenorhoe :
- Teratur / Tdk :
- Lamanya :
- Sifat Darah :
- Warna :
- Flour Albus :
Format Pengkajian pada Ibu Hamil Prodi Kebidanan STIKes RSHM

3) Riwayat Kehamilan Persalinan, dan Nifas yang lalu

No Tgl Usia Jenis Tempat Komplikasi Peno BBL Nifas

Ibu Bayi BB PB Kea- Lacta Kelain
lahir/ Kehamilan Persalinan persalinan long
lahir daan si an
umur

4) Riwayat kehamilan ini

- Hari Pertama Haid Terakhir : .
- Tanggal Taksiran Persalinan :
- Keluhan keluhan pada: Trimester I : ............................................
Trimester II : ............................................

Trimester III : ............................................

- Pergerakan anak pertama sekali :

- Pergerakan anak 24 jam : ............................................ kali
< 10 kali 10 - 20 kali > 20 kali

Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekwensi :

< 15 detik > 15 detik

A. Keluhan-keluhan yang dirasakan selama hamil ( bila ada jelaskan )

- Rasa lelah : ................................................................
- Mual dan muntah yang lama : ................................................................
- Nyeri perut : ................................................................
- Panas menggigil : ................................................................
- Sakit kepala berat/ terus menerus : ................................................................
- Penglihatan kabur : ................................................................
- Rasa nyeri / panas watu BAK : ................................................................
- Rasa gatal pada Vulva vagina dan sekitarnya : ................................................................
- Pengeluaran cairan pervaginam : ................................................................
- Nyeri kemerahan, tegang pada tungkai : ................................................................
- Oedema : ................................................................
- Lain-lain (jelaskan) : ................................................................
- Obat-obatan yang dikonsumsi : ................................................................
- Kekhawatiran khusus : ................................................................

B. Pola Eliminasi :
Format Pengkajian pada Ibu Hamil Prodi Kebidanan STIKes RSHM

- BAK : Frekuensi ............kali/hari . Warna ......................................................

Keluhan waktu BAK .......................................................................................
- BAB : Frekuensi ............kali/hari . Warna ......................................................
Konsistensi .......................................................................................................
C. Aktivitas Sehari-hari :
- Pola Istirahat dan tidur : siang .................. jam, malam ....................jam
- Seksualitas : ............................ x seminggu
- Pekerjaan : .....................
D. Imunisasi
TT 1 Tanggal : .....................
TT 2 Tanggal : .....................
E. Kontrasepsi yang pernah digunakan : .....................
6. Riwayat penyakit sistemik yang pernah ada
- Jantung : ............................
- Ginjal : ............................
- Asma/TBC Paru : ............................
- Hepatitis : ...........................
- DM : ...........................
- Hypertensi : ..........................
- Epilepsi : ...........................
- Lain-lain : ...........................
7. Riwayat penyakit keluarga
- Jantung : ..........................
- Hipertensi : ..........................
- DM : ..........................
- Gemelli : ..........................
- Lain-lain : ..........................
8. Riwayat sosial
- Status perkawinan : .........................
- Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan:
Direncanakan Tidak direncanakan
Diterima Tidak diterima
- Dukungan suami/keluarga terhadap kehamilan
Ada dukungan Tidak ada dukungan
- Pengambilan keputusan dalam keluarga
Suami Ibu hamil Mertua / orang tua

- Pola makan / minum

Format Pengkajian pada Ibu Hamil Prodi Kebidanan STIKes RSHM

Makanan sehari-hari. Frekuensi: ........kali/hari, Banyaknya: .............................

Jenis makanan yang dimakan: ............................................................................
Perubahan makan yang dialami (ngidam, nafsu makan, dll)
............................................................................................................
Minum: ..................................Gelas/hari
- Kebiasaan merokok : Ya Tidak
- Minuman keras : Ya Tidak
- Mengkonsumsi obat terlarang : Ya Tidak
- Kegiatan sehari-hari (beban kerja) : ..............................................................
- Tempat dan petugas kesehatan yang diinginkan membantu persalinan :
...........................................................

B. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBJEKTIVE )

1. Status Emosional :

2. Pemeriksaan fisik :

- BB................ kg
- TB ................cm
- LILA ............cm
- BB sebelum hamil: ........................kg
3. Tanda vital :

- TD : mmHg
- HR : x/i
- RR : x/i
o
- Temp : C
4. Kepala :

- Kulit kepala : Bersih Tidak bersih

- Distribusi rambut : Rata Tidak merata
5. Wajah :

- Oedema : Ada Tidak ada

- Closma gravidarum : Ada Tidak ada
- Pucat : Ya Tidak
6. Mata :

- Conjunctiva :
- Sklera mata :
- Odema palpebra : Ada Tidak
7. Hidung :

- Polip : ada Tidak ada

Format Pengkajian pada Ibu Hamil Prodi Kebidanan STIKes RSHM

- Pengeluaran : Ada,sebutkan .................

Tidak ada

8. Mulut :

- Lidah : Bersih Tidak bersih

- Stomatitis : Ada Tidak ada
- Gigi : Karang gigi : Ada Tidak ada
Berlobang : Ya Tidak berlobang
- Epulis pada gusi : Ada Tidak ada
- Tonsil : Meradang Tidak meradang
- Pharynx : Meradang Tidak meradang
9. Telinga :

- Serumen : Tidak ada Ada

- Pengeluaran : Tidak ada Ada, jelaskan ..................
10. Leher :

- Luka bekas operasi : Tidak ada Ada, jelaskan ..................

- Kelenjar thyroid : Membesar Tidak membesar
- Pembuluh limfe : Membesar Tidak membesar
11. Dada :

- Mammae : Simetris : Ya Tidak

- Areola mammae : Warna.................................................
- Puting susu : Menonjol Mendatar Masuk kedalam
- Benjolan : Ada Tidak ada
- Pengeluaran dari puting susu :
Ada, sebutkan: .................. tidak ada
12. Aksila :

- Pembesaran kelenjar getah bening : Ada tidak ada

13. Abdomen

- Pembesaran : Tidak simetris Simetris

Memanjang Melebar

- Linea : Nigra Alba

- Striae : Livide Albican
- Bekas luka operasi : Ada Tidak ada
- Pergerakan janin :
Terlihat Tidak terlihat Teraba Tidak teraba
14. Pemeriksaan khusus kebidanan

- Leopold I :
- Leopold II :
Format Pengkajian pada Ibu Hamil Prodi Kebidanan STIKes RSHM

- Leopold III :
- Leopold IV :
- Mc Donald : TBBJ :
- Kontraksi : Ada, jelaskan............................ Tidak ada
- Tinggi Fundus Uteri :
- Bagian janin yang tedapat di fundus uteri :
- Bagian tegang /memapan : Kiri Kanan
- Bagian kecil : Kiri Kanan
- Presentasi : .....................................
- Penurunan Bagian terbawah: Convergen Divergen
- Auskultasi :
DJJ : Ada Tidak ada
Punctum maksimum : .................
Frekuensi : .............x/menit : Reguler Irreguler
15. Pemeriksaan panggul luar

- Distansia spinarum :........................cm

- Distansia kristarum: .......................cm
- Conjugata Eksterna: .......................cm
- Lingkar panggul luar: .....................cm
16. Genitalia

Vulva :

- Pengeluaran : Tidak ada Ada, jelaskan ..................

- Varices : Tidak ada Ada
- Kemerahan/lesi : Tidak ada Ada
Perineum :

- Bekas luka/luka parut : Tidak ada Ada, jelaskan ..................

- Lain-lain, jelaskan ......................
17. Pinggang ( periksa ketuk : Costo-Vertebra-Angel-Tendernes = CVAT )

- Nyeri : Tidak ada Ada

18. Ekstremitas

- Oedem pada tangan/jari :

- Oedem ekstremitas bawah :
- Varices :
- Refleks patella :

C. UJI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium
- Gol Darah :
- HB :
Format Pengkajian pada Ibu Hamil Prodi Kebidanan STIKes RSHM

- Haemotokril :
- Protein Urine :
- Glukosa Urine :
I. INTERPRESTASI DATA
II. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL
III. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN YANG MEMERLUKAN TINDAKAN SEGERA
IV. RENCANA ASUHAN
V. RENCANA TINDAKAN
VI. EVALUASI
 Format Pengkajian pada Ibu Hamil Prodi Kebidanan STIKes RSHM

CONTOH
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
DENGAN POST DATE

VI. PENGUMPULAN DATA

D. IDENTITAS

Nama : Ny F Nama Suami :Tn P

Umur : 27 Thn Umur :30 Thn
Suku/ Kebangsaan :Jawa/ Indo Suku/ Kebangsaan :Jawa/Indo
Agama : Islam Agama :Islam
Pendidikan :SMU Pendidikan :SMU
Pekerjaan :IRT Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : Jl. B.setia Alamat :jl.B.
no. 168

E. ANAMNESA ( DATA SUBJEKTIVE )

Pada Tanggal 20 02 2010, Pukul 12.00 Wib

1. Alasan Kunjungan ini : Ulangan

2. Keluhan-keluhan : Khawatir dengan kehamilan karena sudah lewat

waktu

3. Riwayat Menstruasi :

- Haid Pertama : Umur 12 Tahun

- Siklus : 28 hari
- Banyaknya : 2 x ganti Duk
Dismenorhoe : -
Teratur / Tdk : Teratur
Lamanya : 7 hari
Sifat Darah : Encer

4. Riwayat Kehamilan Persalinan, dan Nifas yang lalu

No Tgl Usia Jenis Tempat Komplikasi Penolong BBL NIfas

Ibu Bayi BB PB Keadaan Lactasi Kelainan
lahir/umur Kahamilan Persalinan persalinan
lahir
1 13-10-05 aterem normal Klinik - - bidan 3000gr 4.7cm baik baik -
5 tahun
2 08-02-07 aterem normal Klinik - - bidan 2800gr 4.5cm baik baik -
3 tahun
 Format Pengkajian pada Ibu Hamil Prodi Kebidanan STIKes RSHM

3 H A M I L I N I

5. Riwayat kehamilan ini

Hari haid terakhir : 07 april 2009

Taksiran Persalinan : 14 januari 2010

Keluhan keluhan pada Trimester I : Mual Muntah

Trimester II : tidak ada

Trimester III : sering BAK

Pergerakan anak pertama : aktif usia kehamilan 16 minggu

Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak 24 jam terakhir 10 20 kali

Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekwensi : > 15 x

Keluhan-keluhan yang dirasakan ( bila ada jelaskan )
Rasa lelah : ada setelah melakukan
aktivitas
Mual dan muntah yang lama : Tidak Ada
Nyeri perut : tidak ada
Panas menggigil : tidak ada
Sakit kepala berat/ terus menerus : tidak ada
Penglihatan kabur : tidak ada
Rasa nyeri / panas watu BAK : tidak ada
Rasa gatal pada Vulva vagina dan sekitarnya : tidak ada
Pengeluaran cairan pervaginam : tidak ada
Nyeri kemerahan, tegang pada tungkai : tidak ada
Oedema : tidak ada
Diet / makan : 3 x Sehari
Perubahan pola makan yang di alami ( termasuk ngidam, nafsu makan.), ada
Pola Eliminasi :
BAK : 6 x Sehari
BAB : 1 x Sehari
Aktivitas Sehari-hari :
Pola Istirahat dan tidur : siang 2 jam, malam 8 jam
Seksualitas : 2 x seminggu
Pekerjaan : IRT
Imunisasi TT 1. Tanggal :15 september 2009. TT 2: 15 oktober 2009
Kotrasepsi yang pernah digunakan : Suntik cyclovem
Lamanya 4 tahun
Format Pengkajian pada Ibu Hamil Prodi Kebidanan STIKes RSHM

Riwayat penyakit sistemik yan pernah ada

Jantung : Tidak Ada
Ginjal : Tidak Ada
Asma/TBC Paru : Tidak Ada
Hepatitis : Tidak Ada
Epilepsi : Tidak Ada
Lain-lain : Tidak Ada
6. Riwayat penyakit keluarga
Jantung : Tidak Ada
Hipertensi : Tidak Ada
DM : Tidak Ada
7. Riwayat sosial
Kehamilan : direncanakan
Status perkawinan : Syah
Kawin I Umur : 22 Tahun, dengan suami umur 25 tahun
Lamanya : 5 tahun, anak 2 orang
Kawin II : tidak ada

F. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBJEKTIVE )

Status Emosional : stabil

Tanda vital :

TD : 120 / 70 mmHg Lila : 24 cm

HR : 80 x/I TB : 158 cm

RR : 20 x/I BB Sebelum Hamil : 49Kg

Temp : 37 oC BB sesudah hamil : 55 Kg

1. Muka :

Edema : Tidak ada

Conjungtiva : Tidak Anemis

Sklera mata : Putih

2. Dada :
Mammae :Simetris
Benjolan :tidak ada
Areola : Coklat kehitaman
Papilla : Menonjol

3. Aksila : Pembesaran kalenjar getah bening

Format Pengkajian pada Ibu Hamil Prodi Kebidanan STIKes RSHM

4. Abdomen
Bekas Luka : tidak ada
Pembesaran perut : asimetris
Bentuk Perut : memanjang
Striac albikans : ada

Pemeriksaan kebidanan
Palpasi uterus
TFU : 33 cm
Letak :membujur
Posisi : kepala
Punggung : Kanan
Penurunan Kepala : Sudah masuk PAP ( divergen ), 5/5
TBBJ : (33 -11) x 155 = 3400 gram
Kontraksi : tidak ada
Frekuensi : tidak ada
Kekuatan : tidak ada
Palpasi Supra kubik kandung kemih : Kosong
Auskultasi
DJJ : (+) 120 x/i
Punctum Maksimum : kuadran kanan bawah
Frekwensi : teratur 10-10-10
Pengukuran panggul luar
Distansia spinarum : 26 cm
Distansia cristarum : 30 cm
Konjunggata eksterna : 18 cm
Lingkar panggul : 85 cm

5. Genitalia
Inspeksi :
Vulva Vagina:
Varices : tidak ada
Luka : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Perineum : Bekas Luka/Luka parut : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

6. Pinggang (periksa keluk : costo vertebra angle tenderness)

Nyeri : tidak ada

7. Extremitas
Format Pengkajian pada Ibu Hamil Prodi Kebidanan STIKes RSHM

Edema tangan dan jari : tidak ada

Edema tibia, kaki : tidak ada

Betis Merah/lembek/keras : tidak ada

Varices tungkai : tidak ada

Refleks patella :

Ka/Ki : ada (+)

G. UJI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium
Hb : Tidak dilakukan Gol Darah : A
Haemotokril : Tidak dilakukan
Protein Urine : Tidak dilakukan
Glukosa Urine : Tidak dilakukan

II. INTERPRESTASI DATA

Identifikasi Diagnosa Masalah dan Kebutuhan.

Ibu multigravida G:III P: II A: O , usia kehamilan 42 Minggu (Post date), punggung kanan, letak
kepala, kepala janin sudah masuk PAP, Bayi hidup, tunggal, intra uterin. Keadaan ibu dan janin
baik.
Format Pengkajian pada Ibu Hamil Prodi Kebidanan STIKes RSHM

1. G:III P:II A: 0
DS : Ibu mengatakan ini kehamilan ketiga:
Tidak pernah keguguran.
DO : Tonus otot longgar, ada striae albikans
Analisis dan interpretasi data:
Striae albican merupakan jaringan parut yang timbul karena pecahnya pembuluh darah perifer
pada perut akibar peregangan dinding perut pada kehamilan sebelumnya, sehingga hanya
terdapat pada kehamilan berikutnya.

2. Usia Kehamilan 42 minggu (post date)

Dasar atau data pendukung
DS : ibu mengatakan sudah tidak haid lagi semenjak lebih dari 9 bulan yang lalu.
DO: HPHT TTP 14 01 -2010, TFU : 33 cm kepala divergen (masuk PAP, penurunan
kepala 5/5)
Analisis dan interpretasi data
Berdasarkan HPHT tgl 07 -04-2009 sampai 20 - 2 2010 (42 minggu)
TFU dipengaruhi oleh masuknya bagian terendah janin ke dalam PAP terutama pada
multipara
3. Punggung kanan, letak kepala, kepala janin sudah masuk PAP
Dasar/data pendukung
DS: Ibu mengeluh sering kencing
DO: TFU : 33 cm, Puka, turunnya kepala 5/5
Analisis dan interpretasi data:
Pada kehamilan 38-40 minggu kepala sudah masuk PAP sehingga terjadi penekanan pada
kandung kemih
Pergerakan janin lebih terasa sebelah kiri dan merupakan bagian terkecil janin.
Punggung merupakan tahanan lebih kuat dan lebar dibandingkan bagian kecil janin.

4. Bayi hidup, tunggal, intra uteri

Dasar/data pendukung
DS : Ibu mengatakan pergerakan janin kuat dan tidak mengeluh sakit
DO : palpasi Leopold I TFU : 33 cm, isi fundus uteri bokong, Leopold II Puka, DJJ 120 x/I,
Leopold III : Kepala.
Analisis dan interpretasi data:
Tidak adanya rasa nyeri saat palpasi menunjukkan kehamilan intera uterin. Palpasi teraba
yakni 1 bokong dan 1 kepala berarti janin tunggal.
DJJ terdengar jelas dan kuat menggunakan doppler.

5. Keadaan ibu dan janin baik

Dasar / data pendukung:
DO : Vital Sign
Format Pengkajian pada Ibu Hamil Prodi Kebidanan STIKes RSHM

TD : 120 / 70 mmHg

HR : 90 x / i

RR : 24 x /i

T : 37 0C

DJJ : 120 x/i

6. Masalah : Cemas

DS : Ibu Kwatir dengan kehamilannya

DO : HPHT : 07 - 04 2009

TTP : 14 - 01 - 2010

III.Identifikasi Masalah Diagnosa Potensial :

Diagnosa Potensial :

a. partus lama

DS : Ibu memngaatakan Kehamilan sudah lewat waktu

DO : HPHT : 07 04 - 2009

TTP : 14 - 01 - 2010

Kontraksi (-)

b. Gawat janin

DS :

DO : DJJ 120 x /i

Posmatur

IV.Identifikasi Kebutuhan yang memerlukan Tindakan Segera

Tidak ada
V.Rencana Asuhan
Tujuan :
a. tidak terjadi gawat janin
b. tidak terjadi partus lama
c. ada kontraksi uterus
Kriteria Keberhasilan:
Format Pengkajian pada Ibu Hamil Prodi Kebidanan STIKes RSHM

1. Keadaan janin baik, tidak ada gawat janin.

Djj 120x/menit
Kuat dan teratur
4. Pembukan sudah ada
Penurunan kepala 5/5
Kontraksi uterus adekuat
Tanda v ital dalam batas norma
VII.Rencana Tindakan
Tanggal 20 februari 2010
1. Melakukan pengawasan / monitoring janin sebaik-baiknya
Rasional: dilakukan untuk memperkecil kemungkinan terjadi gawat janin akibat
terminum air ketuban.
2. Melakukan pemeriksaan dalam untuk menilai kematangan Serviks
Rasional : Memantau kontraksi
Beri dukungan pada ibu agar berkurang rasa cemasnya

VII. Evaluasi

Pada tanggal : 20 02 2010 jam : 16.00 wib

- Sudah dilakukan monitoring terhadap janin dengan Hasil Djj 136 x/menit

- Sudah dilakukan pemeriksaan dalam dan induksi persalinan

Hasil :

Pembukaan sudah lengkap

His ada

Pada saat VT teraba UUK kiri depan bentuknya segitiga, UUB bentuk

layang laying, Ketuban masih utuh, Pembukaan sudah lengkap, Penurunan kepala hodl
II,Tidak ada yang menyertai penurunan kepala.
Format Pengkajian pada Ibu Hamil Prodi Kebidanan STIKes RSHM