YAYASAN RUSTIDA

STIKES RUSTIDA
Program Studi DIII Keperawatan
Alamat : Jalan RSU. Bhakti Husada
Telp. (0333)821495, Fax: (0333)821193
KRIKILAN – GLENMORE – BANYUWANGI
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
MATERNITAS (Post-Partum)

Nama Mahasiswa : ……………..................... Semester/Tingkat:...........................................

NIM : ………………………… Tempat Praktek :..........................................

Tanggal masuk : ................................................ Jam Masuk : .......................................................

Ruang /Kelas : ................................................ Kamar No : .......................................................
Pengkajian jam : ................................................ Jam : .......................................................
Dx Kebidanan : ................................................

IV. IDENTITAS KLIEN

Nama (inisial) : Penanggung Jawab
Umur : Nama Suami :
Jenis Kelamin : Umur :
Suku Bangsa : Suku bangsa :
Agama : Agama :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Status Perkawinan : Alamat :
Alamat : No.Telepon :

V. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan Periksa/MRS : ……………………………………………………………….
2. Keluhan utama : ……………………………………………………………….
3. Riwayat Penyakit Sekarang: ...................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

VI. RIWAYAT OBSTETRI

1. Riwayat Mentruasi:
Menarche :………………………. Siklus : teratur/ tidak teratur
Banyaknya : ……………………… Lamanya: ……………………
HPHT : ……………………… Keluhan: …………………….
 2. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Anak ke Kehamilan Persalinan Nifas Anak
No Tahun Umur Penyulit Jenis Peno Penyu Lase Infeksi Perda Jenis BB PB
kehamilan long lit rasi rahan

3. Genogram

4. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

Diagnosa : G…..P…..Ab…….
Imunisasi : TT1: Sudah/ Belum TT2: Sudah / Belum
ANC : ……… kali
Keluhan selama hamil : ………………………………………………………………..
Pergerakan janin...............................................sejak
usia:…..………………………………..

5. RIWAYAT POST PARTUM SEKARANG

- Tipe persalinan : Spontan/ buatan
KALA I
- Mulai Kontraksi : tanggal ……………… jam.....................teratur / tidak
Interval..............x/10 menit
Lama..................detik/kontraksi
Kekuatan ……................................
- Pengeluaran pervaginam:
Jenis: Lendir / darah / darah lendir / air ketuban
Jumlah : ………………….
- Periksa dalam : jam …………. Oleh: ……………….
Hasil (Pembukaan; Efficement; Ketuban; Presentasi; Hodge; Letak):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……
- Lama kala I : ………………….
- Kemajuan persalinan : ………………….
KALA II
- Pembukaan lengkap : Tgl/ jam……………..
- Lamanya kala II :………………………
- Episiotomi:
□ Ya, indikasi ..........................................
□ Tidak
- Pendamping saat persalinan:
□ Suami □ Teman □ Tidak ada
□ Keluarga □ Dukun
- Bayi lahir tgl/jam :....................................Jenis Kelamin: laki-laki/perempuan
Apgar score : 1 menit: ……......... 5 menit :……............
BB : ............................ gram, Panjang...................................cm
Cacat bawaaan: Ya, sebutkan............................................../ Tidak
Inisiasi Menyusui Dini (IMD) : Ya / Tidak, alasan
........................................................
- Distosia bahu :
□ Ya, tindakan yang dilakukan
a. ........................................................................................................................
b. ........................................................................................................................
c. ........................................................................................................................
□ Tidak
- Perineum : …………………………..
- Kontraksi : …………………………..
KALA III
- Mulai jam : ……………………..; Lama..........................menit
- Pemberian Oksitosin 10U Intra muskular (IM)?
□ Ya, waktu...........................................menit setelah persalinan
□ Tidak, alasan .........................................................................................................
- Pemberian ulang Oksitosin (2x)?
□ Ya, alasan .............................................................................................................
□ Tidak
- Penegangan tali pusat terkendali?
□ Ya
□ Tidak , alasan ........................................................................................................
- Masase fundus uteri?
□ Ya
□ Tidak , alasan ........................................................................................................
- Plasenta lahir lengkap (intact) Ya / Tidak
Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan
:
a. ..............................................................................................................................
b. ..............................................................................................................................
- Plasenta tidak lahir > 30 menit : Ya / Tidak
Jika ya, tindakan :
a. ..............................................................................................................................
b. ..............................................................................................................................
- Karakteristik placenta/tali pusat : ………………..
 -
Laserasi perineum : Ya / Tidak
Jika ya, derajat : 1 / 2 / 3 / 4
Tindakan :
□ Penjahitan, dengan / tanpa anastesi
□ Tidak dijahit, alasan ..........................................................................................
- Atonia uteri ? Ya / Tidak
Jika ya, tindakan :
a. ..............................................................................................................................
b. ..............................................................................................................................
- Jumlah perdarahan selama persalinan...........................................................ml
- Penatalaksanaan masalah / terapi :……………………….........................
KALA IV
Pemantauan Persalinan Kala IV
Jam Tinggi Fundus Kontraksi Kandung
Waktu Tekanan darah Nadi Perdarahan
Ke Uteri Uterus Kemih
1

6. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

- Melaksanakan KB : ya / tidak
- Bila ya jenis kontrasepsi yang digunakan : …………………….
- Mulai kapan menggunakan kontrasepsi : …………………….
- Masalah yang terjadi : …………………….

7. RIWAYAT KESEHATAN
- Penyakit yang pernah dialami ibu :……………………………
- Pengobatan yang didapat : …………………………..
- Riwayat penyakit keluarga : Penyakit jantung ; D M; hypertensi dll

8. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
- Pesepsi ibu setelah bersalin……………….
- Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan thd kehidupan sehari- hari?
Bila ya, bagaimana ………………….
- Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin
- Ibu tinggal dengan siapa?
- Siapa orang yang terpenting bagi ibu?
- Sikap anggota keluarga thd keadaan saat ini?
- Kesiapan mental untuk menjadi ibu……………………

9. KEBUTUHAN DASAR
 A. Pola Nutrisi
- Frekwensi makan : ….. x / hari
- Nafsu makan : baik / tidak, alasan ……………………………….
- Jenis makanan dirumah ………………………………………….
- Makanan yang tidak disukai/ pantangan/ alergi :…………………
B. Pola eliminasi
Eliminasi Urin
- Frekwensi :…........x / hari - Warna : ……………………
- Keluhan : …………
Eliminasi alvi
- Frekwensi : ….x / hari - Warna : ……………………
- Bau : ………… - Konsistensi : ………………
- Keluhan : …………
C. Pola Personal Hygiene
Mandi
- Frekwensi : ….x/ hari - Sabun : ya / tidak
Oral hygiene
- Frekwensi : …..x / hari - Waktu : ………
Cuci rambut
- Frekwensi : …..x / hari - Shampo : ya / tidak
D. Pola Istirahat dan tidur
- Lama tidur.................jam / hari
- Kebiasaan sebelum tidur : …………….
- Keluhan : ………………………….
E. Pola aktifitas dan latihan
- Kegiatan dalam pekerjaan : ……………..
- Waktu bekerja : Pagi / siang / malam
- Olah raga : ya / tidak; jenisnya : ……………………….
Frekwensinya : …………………
- Kegiatan waktu luang : …………………
- Keluhan dalam aktifitas : ……………….
F. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
- Merokok :…………………….
- Minuman keras : ……………………
- Ketergantungan obat : ……………………

10. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : …………………….. Kesadaran : ………………………
Tekanan darah : …………………….. Nadi...........................x menit
Respirasi : …….x / menit Suhu : ………………………
Berat Badan : …….kg Tinggi Badan................Cm
Mata
- Sklera : ……………………..
- Konjungtiva : ……………………..
- Kelainan sebutkan : ……………………..
Mulut dan tenggerokan
- Gigi geligi : ……………………..
 - Kelainan sebutkan : ……………………..
Dada dan axila
- Mammae : membesar / tidak
- Ariola mammae : ……………………..
- Papila mammae : ……………………..
- Colostrum : ……………………..
- Kelainan sebutkan: ……………………..
Pernafasan
- Jalan nafas : ……………………..
- Suara nafas : ……………………..
- Kelainan sebutkan: ……………………..
Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical : ………………
- Irama : ……………………..
- Kalainan sebutkan ……………………..
Abdomen
- Membesar : ……………..
- Linea / Striae : ……………..
- Luka bekas operasi : ……………..
- TFU :……………………………
- Kontraksi : ……………..
- Kelainan : ……………..
Ekstrimitas ( integumen/ muskuloskeletal)
- Turgor kulit : ………………
- Kontraktur pada persendian ekstrimitas : ………………
- Kesulitan dalam pergerakan : ………………
- Refkex ekstrimitas : ………………
- Keadaan vulva : bersih/ kotor; pervag : ……
- Perineum :……………..
- Kelainan : ………………

11. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Radiologi/USG
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Data Tambahan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
12. TERAPI PENGOBATAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Mengetahui, ..........................., …………….20….

Clinical Instructure/CI/Dosen Mahasiswa
Pembimbing

(………………………………..)
(………………………………..)
 ANALISIS DATA

Nama Pasien/Inisial : ..............................................

Ruang Perawatan : ..............................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
 DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : ..............................................

Ruang Perawatan : ..............................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................

Prioritas
Tanggal Muncul DIAGNOSA KEPERAWATAN Tanggal Teratasi
Ke-
1

4
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : ..............................................

Ruang Perawatan : ..............................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................

NO Diagnosa Tujuan Intervensin Rasional

Dx Keperawatan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : ..............................................

Ruang Perawatan : ..............................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................

Hari, Tanggal Jam Dx Kep Implementasi & Respon

 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : ..............................................

Ruang Perawatan : ..............................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................

Hari, Tanggal Jam Dx Kep Evaluasi

1 S:

O:

A:

P:
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien/Inisial : ..............................................

Ruang Perawatan : ..............................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................

Hari, Tanggal Jam SOAPIE

*Kolom ini digunakan untuk dokumentasi keperawatan hari Ke-2 dst.