MR.4b/R.

J/B/2013

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN RAWAT JALAN

Nama : ......................................................................... Nomor Rekam Medis:

Tanggal Lahir : ......................................................................... Jenis Kelamin : L / P
Alamat : .........................................................................
Cara Pembayaran : .......................................
Periksa Tgl / Jam:……….............................…..

I.Pengkajian Kebidanan
A. ALASAN MASUK
Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan saat ini :
…………………………………………..…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………........................................................
…………………………………………..…………………………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………..…………………………………………………………………………
…………………………………………………………
B. RIWAYAT KESEHATAN
Tidak pernah opname Pernah Opname dengan sakit : ……………………… Di RS
:…………………………………
Pernah Operasi Tidak Pasca Operasi Hari Ke : …................
Obat yang di bawa: .............................................................................................
C. RIWAYAT ALERGI :
Tidak Ada Ada, Sebutkan 1.
…………………………………………………………….……………………
2. …………………………………………………………….……………………
3. …………………………………………………………….……………………
D. NYERI
Ya Tidak
- Pencetus :.................
- Gambaran Nyeri :……………...
- Lokasi nyeri : ................
- Skala nyeri : ................ (Metode: VAS/ BPS/ FLACC/ NIPS)
- Durasi : ……………..
E. SKRINING GIZI
ParameterSkorKeterangan
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang tidak diinginkan dalam 3 bulanterakhir ?
a. Tidak ada penurunan beratbadan0
b. Tidak yakin / tidak tahu2Bila skor > 2 dilakukan pengkajian lanjutan oleh Ahli Gizi
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
 __________
Total Skor ……………

Diisi oleh Dietisien :

Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien, diberitahukan ke Dokter (coret slah satu)

 YA, Tgl: .................................... Jam : ..............................  TIDAK

1/4
PENGKAJIAN KHUSUS ASUHAN KEBIDANAN

A. SUBJEKTIF
1. Riwayat Menstruasi
Umur menarche : ……Tahun, Lamanya Haid ....... hari, Ganti pembalut........ kali
HPHT :
TP :
Dismenorhoe Spotting Menorrhagia Metrorhagia
2. Riwayat Perkawinan :
Status perkawinan :  Kawin  Belum kawin  Janda
Jumlah Perkawinan : Istri 1x 2x>2x
Suami 1x 2x>2x
Usia Perkawinan : ……. Tahun
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan Dan Nifas Yang Lalu
G .............. P ................. A ..................
Tahu
Jenis Penolong Jenis Keadaan
N n Tempat Umur
Persalina Persalina Penyulit Kelamin / Anak
o Partu Partus Hamil
n n Berat Lahir Sekarang
s

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil Muda :  Mual  Muntah Perdarahan  Lain-lain : ...........
Hamil Tua :  Pusing  Sakit Kepala  Perdarahan  Gerakan anak berkurang  Lain-lain : ...........
( Khusus diisi untuk pasien obstetric )
5. Riwayat Penyakit Keluarga :
 Kanker  Penyakit Hati  Hipertensi  DM  Penyakit Ginjal  Penyakit Jiwa  Kelainan Bawaan
 Hamil Kembar  TBC  Epilepsi  Alergi Lain-lain : ...........
6. Riwayat Gynekologi
 Infertilitas  Infeksi Virus  PMS  Cervisitis Cronis  Endometriosis  Myoma  Polip Servix 
Kanker Kandungan  Operasi kandungan  Perkosaan  Flour Albus (Gatal ya / Tidak, Berbau ya /
Tidak, Warna..................) Post Coital Bleeding,  Lain-lain : ...........
7. Riwayat KB
Metode KB yang pernah dipakai : ................................. Lama : ..... tahun
Komplikasi dari KB :  Perdarahan  PID / Radang Panggul  Lain-lain : ...........
8. Pola Eliminasi / Istirahat
Pola Eliminasi : BAK : ..... cc/hari ; warna : ....................
BAB : ..... kali/hari ; karakteristik : ..........................
 Pola Istirahat :
Tidur Malam : ....... jam/hari Tidur Siang :…… jam / hari
B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : ............ ; Kesadaran : ...................... ; BB / TB : ........ kg / ........ cm
TD : ............... mmHg ; Nadi : ........ x/mnt ; Suhu : ........0C ; Pernapasan : ........ x/mnt
2. Pemeriksaan Fisik
Mata : Conjunctiva merah  Conjunctiva Pucat Sklera ikteric  Pandangan kabur
Leher : TVJ …………… cm  Pembesaran kel. Tiroid
Payudara :Pengeluaran ASI  Putting datar/tenggelam  Puting susu menonjol  Lain-lain
Inspeksi :
 Membesar dengan arah memanjang / melebar  Pelebaran vena  Linea Alba  Linea Nigra
 Striae livide  Striae albican  Luka bekas operasi  Lain-lain :
...............
Palpasi (OBSTETRI) :
Leopold 1 : ................... (...... cm) Leopold 2 : Puka / Puki / L1 / L2 Leopold 3 : Kep / Bok Leopold
4 : Comvergen / Divergen
 Nyeri tekan  Obsborn test  Cekungan pada perut MR.4b/R.J/B/2013
Nama Taksiran Berat Janin : ................................ gram
: ......................................................................... Nomor Rekam Medis: ..........................................
Tanggal LahirHis / kontraksi : : .........
.........................................................................
x/mnt  teratur  tidak Jenis Kelamin : L / P
teratur
Palpasi (GYNEKOLOGI) 2/4
Massa tumor :
Nyeri tekan :  ya tidak
Auskultasi
DJJ ....... x/mnt  teratur  tidak teratur
Inspeksi : Pengeluaran per vulva  Keputihan Darah  Darah Lendir  Air ketuban
Inspekulo : vagina : ........................................ portio : ............................................
VT (OBSTETRI) :
Vagina/Vulva :
Portio :
pembukaan ..... cm
ketuban (+/-)
Bag. Terdepan :
UUK : ………………..
penurunan (HI /II /III / IV)
Pelepasan :
VT (GYNEKOLOGI)
Vulva/ vagina :
Porsio :
OUE/ OUI :
Uterus :
Adneksa/ cavum dauglas :
Fluksus :
Kandung Kemih :  Penuh  Kosong Ekstremitas :  Normal  Tungkai Edema
 Refleks Patella
3. Pemeriksaan Penunjang
Darah : Hb : .....  Ht : .....  Leukosit : .....  Trombosit : ....  ........
Urine : Protein : .....  Glukosa : .....  Keton : .....  .........
CTG : .............................................................................................................................................
USG : .............................................................................................................................................
Lain-lain : ......………………………………………………………………………………………
C. ANALISA
 G ........ P ........ A ........ hamil ...........................
Janin ............................................................................................
D. PENATALAKSANAAN
 Menginformasikan hasil pemeriksaan
 Kolaborasi dengan dokter, advis………………………………………………………………………………
 Memfasilitasi pemberian ………………………………………………………………….........................…..
 Edukasi Pasien / Keluarga KIE :
a. Kesediaan Pasien / keluarga menerima informasi :  Tidak  Ya , Paraf : ……………………
b. Terdapat hambatan dalam Edukasi :  Tidak  Ya
Jika ya, sebutkan hambatannya ( bisa dilingkari lebih dari satu ):
Pendengaran/ Penglihatan/ kognitif/ Fisik/ Budaya/ Emosi/ Bahasa/ Lainnya
…………………………….
c. Tingkat pendidikan Pasien :
………………………………………………………………………………………
d. Agama dan nilai kepercayaan Pasien
e. Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya Jika Ya,
sebutkan……….........……………………………
f. Kebutuhan Edukasi ( Pilih topic edukasi pada kotak yang tersedia ) :
 Diagnosa Penyakit  Obat-obatan  Diet dan Nutrisi
 Rehabilitasi Medik  Manajemen Nyeri  Penggunaan alat-alat
medis
 Hakdan Kewajiban Pasien  Tanda-tanda bahaya masa nifas
 Tanda-tanda bahaya dan perawatan bayi baru lahir  KB  Imunisasi
KIE
Tanda-tanda bahaya kehamilan Bayi KJDR  Menyetujui
kunjungan berikutnya tanggal………..…
Cara minum obat Konseling rencana persalinan/terminasi 
………………………......……………………….......
Pola istirahat Ibu memutuskan melahirkan secara normal/SC
Perawatan Payudara Ditolong oleh dokter/bidan..........................................

Petugas yang mengkaji :

.......................................
II. Pengkajian Dokter
3/4

Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :

Nama ObatDosisWaktu Penggunaan Nama ObatDosisWaktu Penggunaan
1. ...................................... ..................... 5. ...................................... .....................
......................... .........................
2. ...................................... ..................... 6. ...................................... .....................
......................... .........................
3. ...................................... ..................... 7. ...................................... .....................
......................... .........................
4. ...................................... ..................... 8. ...................................... .....................
......................... .........................

Anamnesis (S) dan Pemeriksaan Fisis (O) Diagnosis (A)

Rencana dan Terapi

Dirujuk/ Konsul ke

Nama dan Tanda tangan dokter

(………………………………………………
……….)

4/4
 ANALISIS REKAM MEDIS PRAKTEK DOKTER UMUM
ANALISIS KETERANGAN
SUBJECTIVE
OBJECTIVE
ASESSMENT
PLAN