RM 000
ALAMAT LENGKAP :
NO. TELPON
Umur
: .
:
: ...................
Pulmo :
Abdomen :
Extremitas :
III.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
IV.
DIAGNOSA
V. TERAPI
VI.
TINDAK LANJUT
Rawat Jalan
Rawat Inap
Dirujuk ke .
Tindakan Perawat :
RSUD SIMO
GAWAT DARURAT
N A M A ( dengan huruf cetak )
Laboratorium
Pemeriksaan lain
1.Gol darah : .
2.Hb :
3.Hct : 4.GDS.
5.Ureum :..
6.Creatinin:. 7.
..
Diagnosa Awal
Def. diagnosa
Lapor ke dr.
.
.
Spesialis Tgl & jam lapor : .
Therapi /
Tindakan
.
.
.
.
.
..
Diagnosa Akhir
Tindak lanjut
GAMBARAN FISIK :
.
.
.
Dokter UGD
(.)
Tanda tangan & Nama Terang
Aktual
Potensial
Penurunan Curah Jantung
Umur :..th/bl
Sex : L / P
Gol Darah:
JAM
TINDAKAN
Diagnose Medis : .
Tanggal
:.
EVALUASI
PARAF
4 Warna Kulit :
Pucat
D
1
2
3
4
5
6
7
E
F
1
2
3
4
Cyanosis
Kemerahan
Pengisian Kapiler :
Edema :
Tidak
Di Wajah
Lengan Atas
Tungkai Bawah
Seluruh Tubuh
ELIMINASI & CAIRAN
Mual
Ya
Tidak
Muntah
Ya
Tidak
BAB : x/hari
Diare
Tidak
Ya
Berlendir
Berdarah
BAK : x/hari, Jumlah :
Sedikit
Sedang
Banyak
Warna
Jernih
Kuning
Keruh
Merah
Keluhan Sakit Pinggang
Ya
Tidak
Abdomen
Elastis
Lembek
Kembung
Ascites
Turgor Kulit
Baik
Sedang
Buruk
Mukosa
Basah
Kering
PENCERNAAN
Lidah Kotor
Ya
Tidak
Nyeri Ulu Hati
Ya
Tidak
Nyeri kanan bawah
Ya
Tidak
INTEGUMEN / SKELETAL
Terdapat Luka
Ya
Tidak
Bersih
Kotor
Perdarahan
Ya
Tidak
Fraktur / Dislokasi : ..
Lain lain :.
Aktual
Potensial
Gangguan cairan & Elektrolit
Aktual
Potensial
Gangguan Eliminasi Urine
Perawat Pelaksana
( .)
( ..)
Umur
Sex : L / P
No Rigister
Alamat :
Ruang Kelas
Tanggal Masuk
Tanggal Keluar
HASIL PEMERIKSAAN :z
1.
2.
3.
4.
Fisik
:
Laboratorium :
Radiologi
:
Penunjang lain:
DIAGNOSA AKHIR
KESIMPULAN AKHIR :
Keadaan Keluar
Sembuh
Belum sembuh
Cara Keluar
Atas Persetujuan
Meninggal 48 Jam
Pulang Paksa
Melarikan Diri
Meninggal 48 Jam
Dirujuk
Lain-lain
CATATAN PENTING :
1. B.B. Pulang (Khusus Bayi) :
2. Kontrol ke Poliklinik Tgl :
3. Cuti yang diberikan Tgl
s/d
Simo, .
Dokter yang merawat
..
Tanda tangan & Nama Terang
ASUHAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT SIMO
NAMA :
UMUR :
SEX : L / P
TANGGAL
NO CM
KELAS
RUANG
ASUHAN KEPERAWATAN
TANGGAL
JAM
PENGKAJIAN
DIAGNOSA
RENCANA
TINDAKAN
KOLABURASI
MANDIRI
EVALUASI
NAMA
& Ttd
PERNYATAAN PENOLAKAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
:
Umur/Kelamin
:
Alamat
:
No. Rekam medic
:
Kelas / Ruang
:
Dengan ini menyatakan sesungguhnya
Lk /
Pr
MENOLAK
Untuk diteruskan
Untuk Dilakukan
Terhadap
Yang bernama
Umur/Kelamin
Alamat
No. Rekam medic
Kelas / Ruang
:
:
:
:
:
Lk /
Pr
Simo, .
Yang membuat pernyataan
(..)
Nama terang
*)coret yang tidak perlu
3. Respon Verbal ( V )
Orientasi Baik
Bingung
Kata / Bicara Kacau
Bicara tanpa arti
Tanpa Respon
5
4
3
2
1
JUMLAH E / M / V : .
4
3
2
1
0