Anda di halaman 1dari 3

RS ROEMANI

MUHAMMADIYAH
SEMARANG

NO RM
:
JENIS KELAMIN :
NAMA
:
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT
:

STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK


Laki laki

Perempuan

Datang ke IRD
Tanggal :
Jam
:
Rujukan:
Ya
Tidak
Alergi :

Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas

Transportasi ke Rumah Sakit


Kendaraan pribadi
Ambulance
Lainnya
Keterangan
RS
Pusk

Dr

Bidan

Perawat

IRJ-RSD

Penanggung jawab biaya:


Askes
Maskin
Jamsostek

IRNA

Asuransi lain

RSDS

Lain-lain

Umum

Bagian :
Bedah
Dr.Umum
Bedah Mulut
Bedah anak
Paru
Kedokteran Forensik
Bedah saraf
THT
Kesehatan Anak
Bedah ortopedi
Mata
Urologi
Obstetri dan ginekologi
Saraf
Gigi dan mulut
Penyakit dalam
Kulit dan Kelamin
Rehabilitasi medik
Geriatri
Penyakit Jiwa
Jantung
Anestesi
Vital Sign:T
mmHg
N:
x/mnt
R: x/menit
S: C Nyeri
Skala nyeri:
KONDISI
Trauma, Penyebab:
Non
Trauma,
Kec Rumah tangga
Penyebab:
Kec. Lalu lintas
Kekerasan (abuse)
Gigitan
Kec. Kerja
Kec.Lainnya
Intoksikasi
Huru-Hara
Gawat Darurat Tidak gawat Meninggal
Bencana
Kec.
Rumah
Darurat
tidak darurat
Alam
Tanggal
Lainnya
Pupil :isokor/anisokor
Reflek cahaya: ............/...........
Airway & C-Spine
Breathing
Circulation
Disability
Eksposure:
GCS:
Bersih
Normal
Pallor
Perdarahan
Eye
Slem sumbatan Whezzing
Mottling
Fraktur
Movement Parase
Partial
Ronchi
Cyanosis
Reflek
Sumbatan Total Retraction
Capilary
Plegi
Motorik
Lain-lain
Refill
Nasal Flaring
Paraperesis

Verbal
Abnormal
Position
Kasus Polisi
Bukan Kasus Polisi
ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)

PEMERIKSAAN PSIKIATRI

Dilakukan

Tidak dilakukan

Bentuk Pikir :
Realistik
Non Realistik

Roman Muka:
Banyak Mimik
Sedikit mimik
Apropiate
In Apropiate

Isi Pikir:
Waham
Halusinasi
Symtom
Lain.........................

Progresi Pikir:
Banyak Bicara
Sedikit bicara
Symtom
Lain..................................

Afek /Mood:
Disforite
Efori
Symtom
Lain................................................

TERAPI :

PEMERIKSAAN AWAL:

Prehospital
RJP
Intubasi
O2
Ecollar
Balut/Bi
Obat

RENCANA TINDAKAN

DIKERJAKAN JAM

Dokter Triage

(Dr.................................)
Tanda Tangan &Nama Lengkap

RS ROEMANI
MUHAMMADIYAH
SEMARANG

NO RM
:
JENIS KELAMIN :
NAMA
:
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT
:

Rujukan :
Laki laki

Tanggal :
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
Bersihan jalan nafas tidak efektif (00031)
Pola nafas tidak efektif (00032)
Kerusakan pertukaran gas (00030)
Resiko inefektif perfusi jaringan cerebral (00201)
Nyeri akut (00132)
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (00049)
Penurunan curah jantung (00029)
...............................................................................
...............................................................................

Perempuan

Jam :
RENCANA INTERVENSI:
Manajemen Air Way
Air Way Suctioning
Manajemen asam basa
Promosi peningkatan perfusi jaringan cerebral
Manajemen nyeri
Manajemen syok
Monitoring tanda-tanda vital dan kesadaran
Manajemen lingkungan
Pendidikan kesehatan
.........................................................................
.........................................................................

TINDAKAN KEPERAWATAN /KOLABORASI


Cardiopulmonal
THT /Mata
...........................................................................
Pulse Oximetri (SpO2)
Irigasi Mata
...........................................................................
Intubasi
Irigas Telinga
...........................................................................
RJP
Ambil Corpal di
telinga
...........................................................................
Cardioversion/ DC Syok
Ambil Corpal di
...........................................................................
Pacemaker Eksternal
hidung
...........................................................................
Pemasangan CVP
...........................................................................
Tindakan Obsgyn
Trauma / Bedah
TINDAKAN PENUNJANG
Membantu partus
Cervical Coolar
Cek Lab..............................................................
Periksa Gyn

Immobilisasi
tulang
Rongen..............................................................
Dopler, CTG, USG
belakang
CT Scan..............................................................
Pasang Tampon

Gips
..........................................................................
Lain-lain........
Immobilisasi bahu
TINDAKAN LAIN
Immobilisasi kaki
O2 .............l/m binasal/ NRM/RM/CPAP
Perawatan luka
Rekam EKG/Monitor EKG
Persiapan /jahit luka
Nebulizer
Balutan
Pasang Infus
Perawatan luka bakar
Injeksi/Syiringe Pump
Selang dada/WSD
Tranfusi Darah
NGT : ukuran...............
Bilas Lambung : Oral
Kondom/dower kateter
Restrain/ Pengaman
EVALUASI KEPERAWATAN/TINDAK LANJUT
Perawat Jaga
........................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
(...............................)
.......................................................................................................................
Tada
tangan & Nama lengkap

TINDAKAN LANJUTAN

Tgl. Keluar IRD :

JAM :
Dipulangkan, Kontrol Poliklinik
Pulang Paksa / menolak
Tindakan
Pindah RS Atas Permintaan:
Dirujuk Ke:
Masuk RS, di:
Melarikan Diri
Meninggal

Kondisi keluar IRD


Membaik
Tetap
Memburuk
Kritis
Meninggal
DOKTER

(.............................................)
Tanda Tangan &Nama Lengkap