RM. 102.

a
FORMULIR PEMERIKSAAN
GAWAT DARURAT

UNIT GAWAT DARURAT NO. REKAM MEDIS :

NAMA PASIEN : _____________________________________
TGL LAHIR/USIA : _____________________________________
JENIS KELAMIN : L/P
TANGGAL: ___/ ___/ _____ WAKTU: _____ ALAMAT : _____________________________________

ASESMEN TRIASE
TANDA VITAL PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU Skala Nyeri
GCS E__M__V__ Jalan Napas Obstruksi Paten Tidak nyeri
Pernapasan Gagal napas Distres napas Pernapasan (0)
TD _______mmHg Distres napas berat ringan (retraksi otot adekuat (bicara Ringan
(gangguan minimal, dapat lancar, tidak ada (1 3)
Nadi _____ x/min kesadaran, retraksi mengucapkan retraksi otot
Sedang
otot napas, kalimat) napas)
(4 6)
Napas ____ x/min sianosis)
Berat
Sirkulasi Nadi tidak teraba Takikardi Nadi kuat (7 10)
Suhu _____ oC Bradikardi/ denyut Akral hangat Akral hangat
tidak teratur
SpO2 _____ % Akral dingin
Perdarahan tidak
terkontrol
GCS <8 9 13 14 15
Kondisi Agitasi Tidak kooperatif Kooperatif
Mental

HITAM diteruskan ke Instalasi Pemulasaraan Jenazah setelah observasi 2 jam Diteruskan ke ruang: _________
PENGKAJIAN MEDIS
Anamnesis (S)

Pemeriksaan Fisik (O)

Diagnosis (A)

Penatalaksanaan (P) Konsultasi Spesialis

PENUNJANG DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Penunjang Asesmen Khusus Pediatri BB : ______ kg
Laboratorium : TB : ______ cm
IMT : ______
kg/m2
Radiologi :
Status gizi : ______
Asesmen Khusus Obstetri USG
Ginekologi

Transfer ke bagian : ________________________________ Nama/tanda tangan Perawat Nama/ tanda tangan Dokter
Tanggal/ waktu : ________________________________