Rumah Sakit Kasih Ibu Surakarta

Jl. BrigjenSlametRiyadi No.404 Surakarta 57142

Telp.(0271) 714422 (5 lines) Fax.(0271) 717722 RM 3/ KEMO/ 2020

ASESMEN PASIEN KEMOTERAPI

Tanggal / Jam :
LABEL PASIEN (diisi stiker pasien) __________________________________
Nama : Riwayat Alergi Obat :  Tidak  Ya,
Tanggal Lahir : ___________________
No. RM : Jenis Kemoterapi :  Besar ke __________  Kecil ke
NIK : _____
 Lain-lain ke ________
Mulai Jam : ________________ Selesai Jam
________
Jenis Pelayanan :  Rawat Jalan  Rawat Inap
SKRINING RISIKO JATUH
1. Pasien Kemoterapi Rawat Jalan ( dengan menggunakan Get Up And Go Test )
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi, apakah pasien tampak tidak seimbang  Tidak  Ya
b. Apakah Pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk  Tidak  Ya
 Tidak beresiko (tidak ditemukan a dan b) Resiko rendah : pasien diberi edukasi agar berhati-hati
 Resiko rendah (ditemukan a atau b) Resiko tinggi : pasien diedukasi agar berhati –hati & diberi pita
 Resiko tinggi (ditemukan a dan b) kuning pada lengan pasien
2. Pasien Kemoterapi Rawat Inap ( dengan menggunakan Morse Fall Scale )
 0-24 ( Tidak Berisiko )  25 – 50 ( Risiko Rendah )  > 51 ( Risiko Tinggi )
SKRINING NYERI ASESMEN NYERI
 Tidak P (Proveksi/ Pemicu) _________________________
 Ya :  Numeric Rating Scale, Q (Quality/Kualitas) _________________________
 Comfort Scale R (Region/Lokasi) _________________________
 Wong Beker Face Pain Scale S (Severity/ Skala) _________________________
T (Time/ Frekuensi) _________________________
Nyeri hilang dengan :
1. Farmakologi :  Obat Oral  Obat Injeksi
 Obat Rectal  Obat Topikal
2. Non Farmakologi :  Relaksasi  Stimulasi kulit
 Distraksi  ___________

ASESMEN MEDIS
Tgl/ Catatan Medis Instruksi Paraf & Nama
Jam Dokter
S:

O : Kesadaran
Thorak : Cor :
Pulmo :
Abdomen :
Ekstremitas : Edema

A:

P:
PROTOKOL KEMOTERAPI
PARENTERAL ORAL
NAMA OBAT INTERVAL SERI SIKLUS NAMA OBAT DOSIS
 ASESMEN PERAWAT
Tgl/ Paraf &
Jam Pre Kemoterapi Instruksi Nama
Perawat
S:
Nafsu makan :  Baik  Buruk
O : TD _________ mmHg BB: _________ kg TB: _________ cm
Nadi _________ x/menit :  Reguler  Irreguler
RR __________ x/menit :  Normal  Dipsneu  Kusmaull
SpO2 _______________ % Suhu _______ 0C
Konjungtiva :  Normal  Pucat
Ekstremitas :  Normal  Edema  Pucat dan Dingin
Akses Kemoterapi :  Kemo port  Vena Perifer  Subcutan Abdomen  IM 
DC
Hasil pemeriksaan penunjang :
Hb : __________ gr/dl Leukosit : __________ 10 3/ul Trombosit :
3
_________ /mm
PA :
__________________________________________________________________
Lain – lain :
____________________________________________________________
A : Diagnosa dan Rencana Asuhan Keperawatan terlampir dalam form RM 5/RI.Kep
P : Tindakan Keperawatan
1. ______________________________ 6.
____________________________
2. ______________________________ 7.
____________________________
3. ______________________________ 8.
____________________________
4. ______________________________ 9.
____________________________
5. ______________________________ 10.
____________________________
MONITORING SELAMA KEMOTERAPI
Nama Obat Setela Jam TD Nadi RR Suhu Skala Keluhan Terapi
h Obat Nyeri
Masuk
1. 5’
15’
30’
1 jam
2. 5’
15’
30’
1 jam
3. 5’
15’
30’
1 jam
4. 5’
15’
30’
1 jam
EVALUASI POST KEMOTERAPI
S :
O : TD : __________ mmHg Nadi : __________ x/menit RR: _______ x/menit Suhu : ______ 0C Skala Nyeri :
___________

A :

P : Program yang akan datang :

__________________________________________________________________________________________
Verifikasi DPJP PPJA

( ________________________ ) ( ________________________ )
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang