RSMH Palembang ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP RM 003 (RM 03 Revisi) Hal 1-9

Barcode

Nama :
Tanggal Lahir :
I. ASESMEN KEPERAWATAN No.RM :

Ruang Rawat :
Tanggal Asesmen : Pukul :
A. INFORMASI UMUM
TB : _______ cm BB : _______ kg
Tekanan darah : _______ mmHg ; Nadi : _______ x / mnt ; Suhu : _______ oC ; Pernafasan: ______ x/menit
Kondisi saat masuk : Mandiri Dipapah Tempat tidur _______________
Alergi : Tidak Ya, jenis _______________, sebutkan _________________________
Kebutuhan khusus : Tidak ada Alat bantu dengar Kaca mata Tongkat Gigi palsu ________

B. DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL EKONOMI DAN SPIRITUAL

Bicara : Jelas Tidak dapat dimengerti ___________________
Komunikasi : Verbal Non verbal Apatis
Status emosional : Stabil/tenang Cemas/Takut Marah
Riwayat pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : Tidak Ya, kapan ________________
Riwayat Trauma : Tidak Ada Aniaya fisik / psikologis/ KDRT Aniaya Seksual/Perkosaan
Tindakan Kriminal, _____________________ ________________________
Riwayat Keinginan dan Percobaan Bunuh Diri :
Tidak Ada, __________________ Skor Sad Person :_____ Kategori : Ringan Sedang Berat
Status mental
Alam perasaan : Sesuai Sedih Putus asa Ketakutan Gembira berlebihan
Afek : Sesuai Datar Tumpul Tidak sesuai
Interaksi selama wawancara : Kooperatif Bermusuhan Tidak kooperatif
Mudah tersinggung Kontak mata kurang ________________________
Kebutuhan spiritual pasien dalam perawatan di rumah sakit :
Pasien membutuhkan konseling spiritual/agama
Pasien membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah dan menyetujuinya
________________________________________________________

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. SIRKULASI
Ekstremitas : Hangat Dingin Sianosis __________________
Pengisian kapiler : 3dtk >3 dtk
Diaforesis : Ada Tidak ada
Konjungtiva : Pink Pucat
Edema : Tidak Ya, di____________________
Asites : Tidak Ya
Perdarahan : Tidak Ya, di__________________ cc

2. RESPIRASI
Jalan Nafas:
Bebas
Tidak bebas, disebabkan oleh : Pangkallidahjatuh Sputum Darah Spasme Benda Asing
Suara nafas : Vesikuler Whezing Stridor Ronchi
Pola nafas : Apneu Dyspneu Bradipneu Takipneu Orthopneu
Irama Nafas : Teratur Tidak teratur
Penggunaan otot bantu nafas : Retraksi dada Cuping hidung
Jenis pernafasan : Pernafasan dada Pernafasan perut
Lain-lain .............................................

3. NEUROSENSORI
Keluhan : Tidak ada Pusing Kesemutan Kejang Kelemahan, lokasi : ____________
Mata : Normal Gangguan, sebutkan ___________________
Telinga : Normal Gangguan, sebutkan ___________________
Hidung : Normal Gangguan, sebutkan ___________________
Tingkat Kesadaran : Dewasa : E____ M_____ V____ Balita 5 Tahun : A __ V__ P___ U_
RSMH Palembang ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP RM 003 (RM 03 Revisi) Hal 2-9

4. ASESMEN NYERI
Numeric Rating Scale Comfort Scale di RM 014A

Lokasi nyeri : __________________________________ Intensitas (skala1-10): skala ____________

Frekuensi nyeri: Terus menerus Intermitten/kadang-kadang Jarang
Penjalaran : __________________________________
Ekspresi wajah : Tenang Meringis Menangis Menjerit-jerit
Integritas Kulit : Tidak
ada luka Ada Luka, Jelaskan _______________________
(Jika ada luka, sertakan Form Pengkajian Keperawatan Luka)
Dekubitus : Tidak Ya,
di ________________________ Derajad l ll lll lV
Resiko Luka Dekubitus (Skor Braden) :
Resiko Rendah (Skor 20 23) Resiko Sedang (Skor 15 19)
Resiko Tinggi (Skor 11 14) Resiko Sangat Tinggi (Skor 6 10)
Massa/tonus otot:
5. AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT
Rentang Gerak : ROM aktif ROM pasif
Deformitas : Tidak ada Ada, regio ______________
Gangguan Tidur : Tidak Ya, ____________________
SKRINING TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN (SKALA DOUGLAS):
Kategori I : Perawatan Minimal (self care), memerlukan waktu 1 2 jam / 24 jam
Kategori II : Kriteria Perawatan Partial (Intermediate Care), memerlukan waktu 3 4 jam / 24 jam
Kategori III : Kriteria Perawatan Maksimal ( Total Care / Intensif Care), memerlukan waktu 5 6 jam / 24 jam
ASSESMEN RESIKO JATUH SKALA MORSE (PADA DEWASA USIA 18 TAHUN ATAU SUDAH MENIKAH)
Dilakukan, Total Skor _________Tidak Dilakukan
Kategori Tingkatan Resiko Jatuh (berdasarkan nilai total skor):
Resiko Rendah / RR ( 0 24 ) Resiko Sedang / RS ( 25 44 ) Resiko Tinggi / RT ( 45)
ASSESMEN RESIKO JATUH SKALA HUMPTY DUMPTY (PADA ANAK-ANAK < 18 TAHUN)
Dilakukan, Total Skor ________ Tidak Dilakukan
Tingkatan risiko jatuh pasien : Risiko Jatuh Rendah (skor 7 11) Risiko Jatuh Tinggi (skor 12)
***Total skor minimal = 7, dan Total skor maksimal = 23
6. NUTRISI DAN CAIRAN
Jenis diet : Nasi biasa Puasa _______________ Porsi : __________________
Tube feeding : Tidak Ada, _________________
Keluhan : Tidak ada Nafsu makan Mual Muntah
Gangguan mengunyah Gangguan menelan
Turgor:Elastis Tidak elastis
SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST (MALNUTRITION SCREENING TOOL)
Parameter Skor A
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda : baju/celana menjadi lebih longgar) 2
Ya, ada penurunan berat badan sebanyak:
o 1 5 kg 1
o 6 10 kg 2
o 11 15 kg 3
o > 15 kg 4
o Tidak tahu berapa kg penurunannya 2

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima
Makanan ?
Tidak 0
Ya 1
 TOTAL SKOR .........

Bila skor 2, pasien beresiko malnutrisi

RSMH Palembang ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP RM 002 (RM 03 Revisi) Hal 3-9

Barcode

Nama :
Tanggal Lahir :
ASESMEN KEPERAWATAN No.RM :
No RM :
Ruang Rawat :
Tanggal Asesmen : Pukul :

SKRINING GIZI AWAL ( KHUSUS IBU HAMIL )

Parameter Skor A

1. Apakah pasien tampak kurus ? 0

a. Tidak 1
b. Ya
2. Ada gangguan metabolisme (DM,gangguan fungsi tiroid,infeksi kronis seperti :
HIV/AIDS,TB,Lupus,lain-lain sebutkan ............................................ )
a. Tidak 0
b. Ya 1
3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan :
0
a. Tidak
1
b. Ya
4. Nilai HB < 10 g/dl atau HCT < 30% :
0
a. Tidak
1
b. Ya

TOTAL SKOR : ..............

Bila skor 2, pasien beresiko malnutrisi

7. ELIMINASI
Frekuensi BAB : __________ x/hrBising Usus : ___________ x/mnt
Keluhan BAB : Tidak ada Perdarahan HemorroidKonstipasiDiare
Karakteristikfeces : Padat Lunak CairWarna feces: _______________
Frekuensi BAK : _________ cc/jam Warna Urin : __________________________

D. ASESMEN KEPERAWATAN KHUSUS ( ANAK LANJUT USIA PSIKIATRI )

( coret yang tidak dibutuhkan )

1. ASESMEN KHUSUS ANAK (USIA 0 18 TAHUN)

Berapa kali pernah dirawat: 1 kali 2 kali 3 kali >
dari 3 kali
Siapa orang terdekat dgn anak : Ayah Ibu Kakak Adik _______________
Apakah anak merasa terpisah saat dirawat : Ya tidak
Reaksi anak saat dirawat: Menangis Menyendiri
__________________
Pengasuh : Orang tua Ayah Ibu Nenek Saudara _____________
Pembawaan umum : Periang Penyendiri
Pemalu Pemberani _______________
Kebiasaan perilaku unik : Ada Tidak, __________________________
Riwayat tumbuh Kembang:
ASI s.d umur ____ tahun MPASI _____ bulan Tengkurap _____ bulan
Merangkak _____ bulan Berdiri ____ bulan Berjalan ______ bulan
Riwayat Imunisasi : BCG DPT
1 2 3 Polio
1 2 3 Hepatitis
Campak
Lain-lain
.......................

2. ASESMEN KHUSUS LANSIA (USIA > 55 TAHUN)

Kondisi fisik dan mental
a. Pernah Jatuh : Tidak Ya
, ___________________ bulan tahun yang lalu
b. Kontraktur/ Nyeri gerak : Tidak Ya, di__________________________________
c. Menggunakan alat Bantu : Tidak Tongkat Kursi roda ________________________
d. Skala Depresi : Tidak depresi (1 4) Risiko depresi (5 9) Depresi (> 9)
e. Memori : Baik Sering lupa Tidak ingat
f. Status Minimental : Baik (0 2) Gangguan intelek ringan (3 4)
 Gangguan intelek sedang (5 7) Gangguan intelek berat (8 10)

RSMH Palembang ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP RM 003 (RM 03

Revisi) Hal 4-9
3. ASESMEN KHUSUS PSIKIATRI
Faktor Predisposisi
Persepsi (halusinasi) : Tidak ada Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penciuman
Proses pikir : Sesuai Blocking Pengulangan pembicaraan Berputar-putar _______________
Isi Pikir : Sesuai Obsesi Fobia Pikiran magis _______________
Waham : Tidak ada Agama Curiga Kebesaran __________________
Tingkat kognitif : Koheren Bingung Stupor/ mematung Disorientasi (waktu,tempat,orang)
Memori / daya ingat : Baik Tidak baik
Tingkat konsentrasi dan berhitung : Baik Tidak baik
Mengingkari penyakit yang diderita : Tidak Ya, _____________________
**Jika salah satu dari poin diatas bermakna ada gangguan psikiatri, dilakukan skor Assesmen Resiko Jatuh Skala
Edmonson, Total skor : ________ Kategori : Tidak beresiko jatuh(Skor < 90) Beresiko jatuh(Skor 90)
E. KEBUTUHAN EDUKASI
1.

2.

3.

F. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1.

2.

3.

Perawat yang mengkaji,

( ........................................ )
Nama jelas dan Tanda tangan