RM.

03
NO. REKAM MEDIS:
NAMA LENGKAP :

TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT
TGL MASUK: JENIS KUNJUNGAN:
JAM MASUK:  Datang Sendiri
Pasien: Baru/ Lama  Rujukan Dari ……………………
IDENTITAS PENGANTAR/KELUARGA Kasus polisi: Ya/ Tidak Tgl & Jam :
Nama Pengantar : L/P Hubungan Pasien : Tempat Kejadian:
FORMULIR TRIAGE UGD
PEMERIKSAAN  ATS 1  ATS 2  ATS 3  ATS 4  ATS 5 TANDA VITAL
KATEGORI RESUSITASI EMERGENCY URGENT SEMI FALSE
URGENT EMERGENC
Y
JALAN NAFAS  Sumbatan  Bebas  Bebas  Bebas  Bebas RR : …......X/m
 Ancaman Nadi : …....X/m
PERNAFASAN  Henti Nafas  Normal  Frek.Nafas Normal  Frek.Nafas  Frek.Nafa TD : ...........
 Nafas  Nafas Cepat Normal s Normal mmHg
Lemah  Mengi Suhu: .. …....C
 Distress BB: .......… Kg
pernapasan
SIRKULASI  Sianosis  Nadi teraba lemah  Nadi Kuat  Nadi Kuat  Nadi
 Henti  Bradikardia  Frek.Nadi 120-  Frek.Nadi Normal
Jantung  Takikardia 150x/mnt 120-150x/mnt  TD
 Nadi Tidak  Pucat / akral  TD Sistolik >160  TD Sistolik Normal
Teraba dingin mmHg >160 mmHg (sistolik ALERGI :
 Akral  Multipel  TD diastolik > 100  TD diastolik 120,
Dingin trauma/fraktur mmHg > 100 mmHg diastolik TIDAK/ YA
 Kejang  Perdarahan akut  Perdarahan sedang  Perdarahan 80
berkepanjan  Crt>2 Detik  Muntah persisten sedang mmHg)
 Makanan
gan  TDS >160  Dehidrasi  Muntah/diare  Luka
................
 Nyeri akut  Kejang tanpa sadar tanpa ringan
 Obat
 TDD>100  Nyeri sedang dehidrasi ....... ……
sampai berat  Lain- Lain
KESADARAN 
GCS < 9  GCS 9- 12  GCS 15  GCS 15  GCS 15 ...................

Kejang  Apatis

Tak Ada  Somnolen
Respon
 DEATH ON ARRIVAL Jam Penentuan Kematian: Jam Keputusan Triage :
Tanda Kematian : TTD & Nama
 Denyut Nadi (-) Refleks Cahaya (-/-) Ekg Asystole
Dokter / Perawat Triage :
Numeric Skale & Wong- Baker Face Pain Rating Scale SKALA NYERI – NIPS (NEONATAL INFANT PAIN SCORE)
KATEGORI SKOR
EKSPRESI WAJAH
Otot wajah rileks, ekspresi netral 0
Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat Otot wajah tegang, alis berkerut, rahang dan dagu mengunci 1
TANGISAN
Tenang, tidak menangis 0
Mengerang, sebentar sebentar menangis 1
Terus menerus menangis, menangis kencang, melengking 2
Skrining Nyeri Note : menangis dalam dapat di masukan dalam skor ini, jika bayi terintubasi
dengan dasar penilaian dasar penilaiannya pergerakan mulut dan wajah
 Tidak
POLA NAFAS
 Ada Rileks, nafas reguler 0
Skor / Skala Nyeri: ............. Pola nafas berubah : tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak, menahan 1
nafas
Jenis Nyeri: TANGAN
 Kronik Rileks, otot tangan tidak kaku, kadang bergerak tak beraturan 0
fleksi /ekstensi yang kaku, meluruskan tangan tapi dengan cepat melakukan 1
 Akut
fleksi/ekstensi yang kaku
Lokasi:……………………………….................. KAKI
Rileks, otot kaki tidak kaku, kadang bergerak tak beraturan 0
Deskripsi:……………………………….............
Fleksi/ekstensi yang kaku, meluruskan tangan tapi dengan cepat melakukan 1
Durasi:………………………………….............. fleksi/ekstensi yang kaku
Frekuensi:……………………………............... KESADARAN
Faktor Pencetus :…............................................ Tidur pulas atau cepat bangun, alergi dan tenang 0
Rewel, gelisah dan meronta-ronta 1
NILAI TOTAL SKOR 1-7 ...........
Skor 0 : tidak perlu intervensi Skor 1-3 : intervensi non-farmakologis
Skor 4-5 : terapi analgetik non-opioid Skor 6-7 : terapi opioid

Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………..................................

…………………………………………………………………………………………………………..................................

Riwayat Penyakit Dahulu :………………………………………………………………………………...............................

……………………….……………………………………………………………………………………..............................

Riwayat Penyakit Keluarga : …………………………………………………………………………...................................

Riwayat Obat-obatan Yang Rutin Diminum : ………………………………………………………….................................

SKRINING PASIEN RESIKO JATUH TIME UP & GO TEST (TUG)

No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien (Salah satu atau lebih)
> Tidak seimbang / sempoyongan / lembung
> Jalan menggunakan alat bantu (Kruk, tripot korsi roda dipapah orang lain)

b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja / akan duduk
 Tidak Beresiko (Tidak ditemukan a & b)
 Risiko Rendah (Ditemukan salah satu a/b)
 Risiko Tinggi (Ditemukan a & b) :

Tindakan (sebutkan) : ……………………………………………………………………….

STATUS PSIKOLOGIS
 Marah  Depresi  Psikotik  Tidak Ada Masalah
 Takut  Gelisah  Kecenderungan Diri  Lain- Lain
 Cemas
STATUS FUNGSIONAL DIAGNOSA KEPERAWATAN :
 Mandiri  Bersihan jalan nafas
 Perlu Bantuan, Sebutkan…………….  Pola nafas tidak efektif
 Ketergantungan Total  Gangguan rasa nyaman nyeri
STATUS EKONOMI  Resiko/ aktual kekurangan volume cairan
Pekerjaan Pasien: ………………………….  Hipertermi
STATUS SPIRITUAL Lain- lain
Nilai Kepercayaan Pasien/Agama :…………. ……………………………………………............................
………………………………………………
TTD & Nama Perawat: Jam:

NAMA TINDAKAN Jam Nama&Paraf PEMBERIAN OBAT Jam Nama&Paraf