RUMAH SAKIT TEBET

Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

No. RM : ______________________________________
Nama : ______________________________________
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Umur : ______________________________________
RAWAT JALAN Tgl Lahir : ______________________________________
Tempelkan Stiker Jika ada

Tgl : Jam :

Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya.............

Rujukan : Tidak Ya, RS Puskesmas.. Dokter .
Diagnosis rujukan....................

1. KELUHAN UTAMA :

2. PEMERIKSAAN FISIK :
Berat Badan = ________ Kg, Tinggi Badan = ___________ cm
TD = ________ mmHg, Nadi = ________ x/mnt, RR = _________ x/mnt, SH = _______ C

3. RESIKO CIDERA / JATUH

a. Perhatikan cara berjalan pasien pada saat akan duduk di kursi, Apakah pasien tampak tak seimbang
( sempoyongan ) Tidak Ya
b. Apakah pasien pegang pinggiran kursi atau meja, benda lain sebagai penopang saat akan duduk
Tidak Ya
Hasil : Tidak beresiko ( tidak ditemukan a dan b ) Resiko tinggi ( a dan b ditemukan )
Resiko rendah ( ditemukan a atau b )
Diberitahukan ke Dokter : Ya Tidak
4. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Moblisasi : Mandiri Perlu bantuan, Sebutkan __________________________
Alat bantu, Sebutkan ____________________________________________________________

5. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya
Nyeri kronis Lokasi : _________________ Frekwensi : ______________Durasi : ___________
Nyeri Akut Lokasi : __________________ Frekwensi : ______________Durasi : ___________
Skor Nyeri ( 0 10 )

( Berdasarkan Visual Analog Scale ( VAS ) )

Tanggal : ____________________ Pukul : ________

Perawat Yang melengkapi Pengkajian

( ____________________________________ )

AP.RJ/RI/RM.38/6/2017
RUMAH SAKIT TEBET
Jl. Let. Jend. MT. Haryono Kav. 13Jakarta Selatan 12810 Telp : 021-8307540, Fax : 021-8311760

AP.RJ/RI/RM.38/6/2017