RM 50

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

Barcode
DI RUANG RAWAT INAP
RUMAH SAKIT UMUM HAJI ADAM MALIK

DATA SAAT MASUK

TANGGAL JAM CARA MASUK PERNAH DIRAWAT DI RSUP H ADAM MALIK
Jalan Kursi roda Ya, Tanggal terakhir dirawat
. Stretcher Brankard Tidak
ASAL MASUK : IGD RAWAT JALAN /POLIKLINIK.. RAWAT INAP

AGAMA : Islam Kristen Katolik Hindu Budha Konghu Chu

TANDA VITAL SAAT MASUK

Suhu : .C Nadi : .. X/Menit Pernafasan : .X/Menit TD: mmHg

PENILAIAN NYERI

Nyeri : Tidak Ya, bersifat : Akut Kronis Wong Baker Faces Ratting Pain Scale (Dewasa dan
anak > 3 tahun ) dan Numerical Rating Pain Scale
(Anak > 7 tahun dan dewasa)

Lokasi Nyeri :

Skala Nyeri (0 10) :

Faktor- faktor yang berhubungan dengan nyeri :

Mual Depresi Marah/frustasi Konstipasi Muntah Cemas Berkeringat
Nyeri mempengaruhi aktifitas
Nyeri mempengaruhi tidur
Lain lain .

COMFORT Pain Scale (bayi, anak dan dewasa dengan penurunan kesadaran di rawat inap dan intensif)

KATEGORI SKOR
Kewaspadaan 1= tidur pulas/nyenyak
2= tidur kurang nyenyak
3= gelisah
4= sadar sepenuhnya dan waspada
5= hiper alert
Ketenagaan 1= tenang
2= agak cemas
3= cemas
4= sangat cemas
5= panik
Distres pernafasan 1= tidak ada respirasi spontan dan tidak batuk
2= respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respon terhadap ventilasi
3= kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan /perlawanan terhadap ventilator
4= sering batuk, terdapat tahanan/perlawanan terhadap ventilator
5= melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-menerus/tersedak
Menangis 1= bernafas dengan tenang, tidak menangis
2= terisak-isak
3= meraung
4= menangis
5= berteriak
Pergerakan 1= tidak ada pergerakan
2= kadang bergerak perlahan
 3= sering bergerak perlahan
4= gerak aktif/gelisah
5= gerak aktif termasuk badan dan kepala
Tonus otot 1= otot rileks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2= penurunan tonus otot
3= tonus otot normal
4= peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki
5= kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki
Tegangan wajah 1= otot wajah rileks sepenuhnya
2= tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata
3= tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4=tegangan hampir di seluruh otot wajah
5= selutruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan darah 1= tekanan darah dibawah batas normal
basal 2= tekanan darah dibatas normal secara konsisten
3= peningkatan tekanan darah sesekali 15% diatas batas normal (1-3 kali selama observasi
2 menit)
4= seringnya peningkatan tekanan darah 15% diatas batas normal (1-3 kali selama
observasi 2 menit)
5= peningkatan tekanan darah terus menerus 15 % diatas batas normal
Denyut jantung 1= denyut jantumg dibawah batas normal
basal 2= denyut jantung berada dibatas normal secara konsisten
3= peningkatan denyut jantung sesekali 15% diatas batas normal (1-3 kali selama observasi
2 menit)
4= seringnya peningkatan denyut jantung 15 % diatas batas normal (>3 kali selama
observasi 2 menit)
5=peningkatan denyut jantung terus menerus 15 %
TOTAL SKOR
NYERI ........................

Skoring :
9-18 : Nyeri terkontrol
19-26 : Nyeri ringan
27- 35 : Nyeri sedang
> 35 : Nyeri berat

ORIENTASI KEPADA PASIEN/KELUARGA PASIEN

Lokasi ruangan Fasilitas ruangan Ruang ibadah Administrasi
Tata tertib ruangan Visite dokter Waktu berkunjung

BARANG BERHARGA MILIK PASIEN: Tidak ada

Ada, disimpan keluarga
Ada, disimpan RS
Lain-lain
DATA KEPERAWATAN
Sumber data : Pasien Keluarga Teman Lain-lain
Alasan dirawat :
Keluhan saat ini :

Riwayat penyakit :
Hipertensi Asma Pneumonia Cancer
Glaukoma Kejang TB Lainnya ..........................
Diabetes Hepatitis Stroke

Riwayat operasi : Tidak Ya,jenisnya .

Riwayat Transfusi : Tidak Ya
Reaksi transfusi : Tidak Ya, reaksi yg timbul Hal 2/8

RIWAYAT ALERGI

Riwayat alergi : Ya Tidak

Jenis alergi: Obat : .
Makanan : .......................................................
 Lain-lain : .......................................................
Riwayat pemakaian obat-obatan : Tidak Ya, obat

PENILAIAN FUNGSIONAL

Makan/minum : mandiri dibantu ketergantungan penuh

Mandi : mandiri dibantu ketergantungan penuh
Toileting : mandiri dibantu ketergantungan penuh
Berpakaian : mandiri dibantu ketergantungan penuh
Mobilisasi : mandiri dibantu ketergantungan penuh
Alat bantu : mandiri dibantu ketergantungan penuh

KLASIFIKASI TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN : Mandiri / Self care

Dibantu sebagian / Partial care
Perawatan Total / Total care
Perawatan Intensif / Intensif care

PENILAIAN RISIKO JATUH

Instrumen Morse Fall Scale/Skala Jatuh Morse (Untuk Dewasa)

PARAMETER STATUS/KEADAAN SKOR

Riwayat jatuh (baru-baru ini atau dalam 3 bulanTidak pernah 0
terakhir) Pernah 25
Penyakit penyerta (Diagnosis Sekunder) Ada 15
Tidak ada 0
Alat bantu jalan Tanpa alat bantu, tidak dapat jalan, kursi roda 0
Tongkat penyangga (kruk), walker 15
Pemakaian infus intra vena/heparin Ya 20
Tidak 0
Cara berjalan Normal, tidak dapat berjalan 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status Mental Menyadari kelemahannya 0
Tidak menyadarai kelemahannya 15
TOTAL SKOR RESIKO JATUH

Catatan : Risiko Rendah untuk jatuh : Skor = 0 24

Risiko Sedang untuk jatuh : Skor = 25 44; Gunakan gelang kuning
Risiko Tinggi untuk jatuh : Skor = > 45; Gunakan gelang kuning

DATA PSIKOSOSIAL

Status pernikahan : Belum Menikah Menikah Janda / Duda

Anak : Tidak ada Ada, jumlah
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA Akademi Sarjana Lainnya
Warga Negara : WNI WNA
Pekerjaan Pasien : PNS Swasta TNI/POLRI Tidak bekerja
Tinggal bersama : Suami/istri Anak orang tua Sendiri Lainnya .

Kebiasaan : Merokok Alkohol Lainnya ..

Jenis dan jumlah perhari ...
Hal 3/8

KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

 Masalah dalam berbicara : Tidak Ya, Jelaskan
Bahasa sehari-hari : Indonesia, aktif / pasif Daerah, jelaskan ..
Lain-lain, jelaskan ..
Perlu penerjemah : Tidak Ya, bahasa Bahasa isyarat : Ya Tidak
Cara belajar yang disukai : Audio-Visual Menulis Membaca Mendengar
Diskusi Gambar Mengerjakan Demonstrasi
Hambatan belajar : Tidak
Ya : Bahasa Emosi Hilang memori Pendengaran Cemas
Motivasi buruk Penglihatan Kesulitan bicara Kognitif
Tidak ada partisipasi dari care giver Secara fisiologis tidak mampu belajar
Potensial Kebutuhan Pembelajaran : Proses penyakit Pengobatan/ Tindakan Terapi/ Obat
Nutrisi Lain-lain, Jelaskan . Hal 2/8

PENGKAJIAN NEUROLOGI
Tingkat Kesadaran : Eye : Motorik : Verbal:
Compos Mentis ( GCS = 15 ) Apatis ( GCS = 13 14 ) Somnolen ( GCS = 1 12 )
Soporocoma ( GCS = 8- 9 ) Coma ( GCS = < 7 )
Disorientasi : Orang Tempat Waktu Situasi
Memori : Baik Sedang Buruk
Konsentrasi : Baik Sedang Buruk
Pupil : Normal Midriasis Dilatasi Pin point
Reflex cahaya : positif negatif
Muskuloskeletal / Ekstremitas : Normal Inkoordinasi Pembengkakan Massa Nyeri sendi Atrofi otot
F Kontraktur Dislokasi Akral dingin kejang Parese/plegi di ..

PENGKAJIAN SIRKULASI
Pusing Sianosis Kebas Berkeringat Lainnya .........................................
Edema : Ada Tidak
ada
Pengisian kapiler : < 3 detik 3 detik
Irama Jantung : Teratur Tidak teratur
Pacemaker : Tidak terpasang Ya, jelaskan .
PENCERNAAN
Normal Wasir Perdarahan Rectal
Abdomen : Supel Distensi Keras Kembung Asites
Bunyi Usus : Normal Tidak ada Meningkat/melemah
Eliminasi Fecal : Biasa /normal Diare Konstipasi Pola
Penggunaan Pencahar : Ya Tidak
Kolostomi : Tidak ada Ada

PERNAFASAN
Airway : Paten Tidak Paten : Pangkal Lidah Jatuh Sputum Darah
Spasme Benda Asing.
Breathing : Pola Nafas : Normal Apnea Dyspnea Bradipnea Tachipnea Orthopnea
Bunyi Nafas : Vesikuler Ronkhi Whezing Stridor
Irama Nafas : Teratur Tidak teratur
Penggunaan Otot Bantu Nafas : Retraksi dada Cuping Hidung
Jenis Pernafasan : Pernafasan Dada Pernafasan Perut
Menggunakan oksigen : Tidak Ya, .l/m; nasal/sungkup/simple mask/ rebreathing mask/ non rebreathing
/mask / Ambubag /.................

PERKEMIHAN
Eliminasi urine : Normal Inkontinensia Anuria Poliuria Hematuria
Menggunakan kateter Urine : Tidak Ya
Urine : Warna; jernih/keruh

SEKSUAL/REPRODUKSI
Wanita
Umur menarche :..............Tahun
Hal 4/8
Mensturasi : Teratur Tidak teratur Dismenorroe Spoting Metrorhagia Menorragia
Pre menstruasi Syndrome Belum Mesturasi Menopause Kandidiasis vagina
Pregnan / kehamilan : Tidak Ya, HPHT .
Papsmear : Tidak pernah Pernah, terakhir tanggal .
Mammografi : Tidak pernah Pernah, terakhir tanggal .
Pria
Skrining Prostat : Tidak ada Pernah, terakhir tanggal .

INTEGUMEN
Tidak masalah Rash Lesi Parut Memar Banyak keringat
Indikasi kekerasan fisik Pucat Sianosis Kuning
Turgor : Baik Sedang Buruk
Dekubitus : Tidak ada Resiko dekubitus Ada, jelaskan ..
Hal 3/8
PENILAIAN GIZI

TINGGI BADAN : ............. cm BERAT BADAN : ............ Kg

Malnutrition Screening Tool (MST) :
1. Apakah pasien ada penurunan BB dalam 6 bulan terakhir?
Tidak Skor : 0
Tidak tahu/Tidak yakin/Ragu-ragu (unsure) Skor : 2
Bila Ya, berapa Kg penurunan berat BB nya? 1 5 Kg Skor : 1
6 10 Kg Skor : 2
11 15 Kg Skor : 3
> 15 Kg Skor : 4

2. Apakah pasien ada keluhan kurang nafsu makan? Tidak Skor : 0

Ya Skor : 1

TOTAL NILAI PENILAIAN GIZI : .

Catatan : Skor = 0 1 Tidak berisiko Malnutrisi
Skor = 2 Berisiko Malnutrisi
Bila berisiko Malnutrisi : sudah konsul dengan Ahli gizi ; Nama .. Tanggal ................... Jam ........

NUTRISI
Waktu makan terakhir ....................................... Jenis diet ....................................
Masalah yang berhubungan dengan nutrisi :
Mual Muntah Kehilangan nafsu makan Sulit mengunyah Sulit menelan
Hamil/menyusui Usia lanjut Obesitas Lain-lain : ..
NGT : Terpasang Tidak terpasang
THT
Telinga : Normal memakai alat bantu dengar Tuli
Lainnya .......................
Hidung : Normal Masalah sinus Mimisan
Teggorokan : Sakit Menelan; ya/tidak Suara parau; ya/tidak Tracheostomi : ya /tidak lain- lain
Mulut : Gigi; bersih/ karies/karang gigi/kotor/ompong/lengkap
Sakit gigi; ya/tidak Gigi palsu; ya/tidak kandidiasis oral
Mata : Normal Merah ikterik anemia Penglihatan ganda
Rabun jauh Rabun dekat Katarak Buta Glaukoma lain- lain: .............................
KHUSUS PSIKIATRI
I. Status mental
1. Penampilan : rapi tidak rapi
2. Pembicaraan : cepat lambat gagap apatis membisu suara keras
inkoheren
3. Aktivitas motorik : lesu tegang gelisah tremor
4. Alam perasaan : sedih gembira yang berlebihan ketakutan khawatir
5. Afek : datar tumpul labil tidak sesuai
6. Interaksi selama wawancara : bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga
7. Isi Pikir / waham : agama kebesaran curiga somatik nihilistik Hal 5/8
8. Persepsi : pendengaran penglihatan perabaan pengecapan penghidu
9. Konsep diri : dihargai kurang dihargai tidak dihargai
II. Faktor Predisposisi :
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya : berhasil kurang berhasil tidak berhasil
3. Pernah mengalami hal yang tidak menyenangkan di masa lalu : Pernah Tidak pernah

III. Faktor Precipitasi /Pencetus :

KHUSUS PEDIATRIK

Riwayat prenatal : Lama kehamilan : ..........................................

Komplikasi : Tidak Ya, jelaskan
Masalah neonatus : Tidak Ya, jelaskan
Masalah maternal : Tidak Ya, jelaskan
Riwayat imunisasi : BCG Hepatitis B I DPT I Campak Lainnya..............
Polio I Hepatitis B II DPT II MMR Lainnya..............
Polio II Hepatitis B III DPT III
Polio III Varicella Typhus Influenza

Riwayat tumbuh kembang : BB lahir : ...... gram Tengkurap :.............. bulan

PB lahir : ...... cm Duduk : ............. bulan
ASI s/d umur : ...... thn Merangkak : ............. bulan
Makanan tambahan umur : ...... bulan Berdiri : ............. bulan
Berjalan : .............. bulan
PENILAIAN RISIKO JATUH PADA PASIEN ANAK DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY (Untuk Anak-anak)

Parameter Kriteria Skor

Umur 3 Tahun 4
3 7 Tahun 3
7 13 Tahun 2
>13 Tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (Masalah Saluran Nafas, 3
Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop/Sakit Kepala, dll)
Kelainan Psikir/Perilaki 2
Diagnosis Lain 1
Gangguan Kognitif Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Lupa akan keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respon terhadap operasi/ obat Dalam 24 jam 3
penenang/ Efek anestesi Dalam 48 jam Riwayat Jatuh 2
>48 jam 1
Bermacam-macam obat digunakan :Obat sedative (kecuali 3
pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis),
Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin, Antidepresan, Laksans/
Penggunaan obat Diuretika, Narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL SKOR RESIKO JATUH
Catatan : Risiko Rendah untuk jatuh : Skor = 7 11
Risiko Tinggi untuk jatuh : Skor = 12; Gunakan gelang kuning
KHUSUS KEBIDANAN
Riwayat Perkawinan :

Riwayat kehamilan/persalinan dan nifas yang lalu : G: P: A:

No TglTahun Tempat Umur Hamil Jenis Persalinan Penolong Penyulit Berat Keadaan anak sekarang
Partus Partus Persalinan Badan
Lahir
1
2
3
4
5
Riwayat Hamil ini : Hamil Muda : mual muntah pendarahan lain lain
Hamil Tua : pusing sakit kepala pendarahan lain lain

Riwayat penyakit keluarga yang pernah menderita sakit : Kanker Penyakit Hati Hipertensi DM dll

Riwayat Gynekologi : Infertilitas Infeksi Virus PMS Cervicitis Kronis Endometriosis Myoma
Polip serviks Perkosaan Lain - lain

Riwayat Oncologi : Kanker leher rahim Kanker ovarium Kanker Endometrium PTG lain lain

Riwayat Keluarga Berencana :

Metode KB yang di pakai :

Komplikasi dari KB : Pendarahan PID/ Radang panggul
Pemeriksaan Fisik :
Dada dan Aksila : Mamae simetris /asimertris Tumor Areola Hyperpigmentasi
Kolostrum Puting susu menonjol
Ekstremitas : Tungkai simetris / Asimetris Edema +/- Reflek+/-

Pemeriksaan Khusus :
a. Obstetrik
Abdomen :
- Inspeksi : Membesar dengan arah memanjang Melebar Pelebaran Vena Linea Alba
Linea Nigra Striae Livida Striae Albican Luka Bekas Operasi Lain- lain
- Palpasi TFU : ........... cm Letak punggung : Puka/puki Presentase : Kepala/bokong
Nyeri tekan Osbom test Cekungan pada perut
Taksiran BB Janin : gram Bagian terendah : /5
- Auskultasi : DJJ Teratur Tidak teratur His/kontraksi : Teratur Tidak teratur

b. Ginekologi
Ano Genital :
Inspeksi : Pengeluaran pervulva Darah Lendir Air ketuban
Inspekulo : ....
Vagina Toucher : .... Kesan panggul : ...... Imbang feto pelvik :.....

c . Nifas : .... TFU : ....jari Kontraksi Uterus : Lochea : .... Luka jalan lahir : ...

RENCANA KEPULANGAN
Pengaruh rawat inap terhadap : Pasien dan keluarga pasien : Ya Tidak
Pekerjaan : Ya Tidak
Keuangan : Ya Tidak
Antisipasi terhadap masalah saat pulang : Ya Tidak
Bantuan diperlukan dalam hal : Minum obat Makan Menyiapkan makanan
Edukasi kesehatan Transportasi Diet
Mandi Berpakaian
Adakah yang membantu keperluan tersebut diatas ? Tidak Ada, siapa ................ Hal 7/8
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN/KEBIDANAN
Bersihan Jalan nafas tidak efektif
Gangguan Pertukaran gas
Pola nafas tidak efektif
Penurunan curah jantung
Perubahan perfusi jaringan
Gangguan rasa nyaman : nyeri
Kelebihan volume cairan
Kekurangan volume cairan
Perubahan Eliminasi Urine
Diare
Konstipasi
Gangguan perfusi jaringan serebral
Resiko cedera
Resiko infeksi
 Kerusakan Integritas kulit
Hipertermia
Hipotermia
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Intoleransi aktifitas
Gangguan mobilitas fisik
Defisit perawatan diri : makan
Defisit perawatan diri : mandi
Defisit perawatan diri : toileting
Gangguan pola tidur
Hambatan komunikasi verbal
Gangguan harga diri
Ansietas / Cemas
Perubahan proses pikir
Perilaku kekerasan / amuk
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
Gangguan persepsi sensori : halusinasi
Perubahan proses pikir : waham
ResikoPerilaku kekerasan (RPK)
Kurang pengetahuan
Gangguan persepsi sensori : pendengaran / pengecapan / Penciuman / penglihatan
Lain-lain :

................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
RENCANA PERAWATAN INTERDISIPLIN
Diet/nutrisi : Ya Tidak
Rehabilitasi medik : Ya Tidak
Pelayanan Rohani : Ya Tidak
Farmasi : Ya Tidak
Lain-lain .............................
Medan, .......................................
Jam ..................
Perawat / Bidan yang mengkaji

(..............................................)
Hal 8/8
F.PERWT.R.INAP.01/2013