ASESMEN KHUSUS PENYAKIT MENULAR

Beri tanda (  ) pada kolom yang anda anggap sesuai.

Taggal / jam: ..................................................
Unit kerja : ......................................................

A. PENYAKIT MENULAR

Diagnosis : ..............................., ditegakan : Baru Lama , Sejak

Pasien mengetahui penyakit saat ini : Tahu Tidak
Sumber informasi penyakit diperoleh dari : Dokter Perawat
Keluarga Lain -lain

Menerima informasi jangka waktu pengobatan : Tidak Ya,

Minggu/bulan/tahun

Melakukan pemeriksaaan rutin : Tidak Ya, di……..

Cara penularan : Airbone Droplet

........ Kontak langsung

........ Cairan tubuh

Dirawat diruang isolasi bertekanan negative : Ya Tidak

........ Lain-lain .............

........Jika penuh dirujuk ke : ........................................

Penggunaan alat pelindung dari : Tidak

Ya, masker sarung

tangan `
Baju scort
Sepatu boot Kaca
mata goglle Lain- lain

Penyakit Penyerta : Tidak Ya,

Yang melakukan pengkajian

nama dan tanda tangan

(.............................................)
 ASESMEN IMMUNOSUPRESED
(PENULARAN DAYA TAHAN TUBUH)

Beri tanda (T) pada kolom yang anda anggap sesuai.

Taggal / jam: ..................................................
Unit kerja : ......................................................

PENYAKIT PENURUNAN DAYA TAHAN TUBUH (IMMUNOSUPPRESED)

Pasien mengetahui penyakit saat ini : Tahu Tidak

Sumbr informasi tentang penyakit diperoleh dari : Dokter
........ Perawat
........ Keluarga
........ Lain-lain..........................
Menerima informasi jangka waktu pegobatan : Ya, minggu / bulan/tahun
........ Tidak

Melakukan pemeriksaan rutin : Tidak

........ Ya, di …………………….

Dirawat terpisah/ sendiri : Tidak Ya, di.................

dirujuk.....................

Penyakit Penyerta : Tidak Ya , ...................

A. Analisa
Masalah : ................................................................................................................
.................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
B. Tindakan : ...............................................................................................................
.................................................................................................................................
..................

Yang melakukan pengkajian

nama dan tanda tangan
 (.............................................)

ASSESMEN PASIEN DENGAN RISIKO MENDAPATKAN KEKERASAN FISIK

Beri tanda (  ) pada kolom yang anda anggap sesuai.

Taggal / jam: ..................................................
Unit kerja : ......................................................

1. Tgl pengkajian : ……………, pukul.………, oleh………………

2. Diperoleh dari : ……………, hubungan dengan pasien……….
3. Anamnesis pemeriksaan fisik :
a. Bentuk Kekerasan: Kekerasan seksual Kekerasan fisik
.. Kekerasan psikis
.. Penelantaran ( gizi, pendidikan, emosi )
b. Tempat kejadian : Dalam rumah tangga ditempat kerja / dijalan

1. Dampak yang terjadi pada korban kekerasan perkosaan:

Rasa Takut cemas gugup Depresi tampak serba
bingung mata tidak fokus tegang sulit bicara Banyak
k
melamun Ekspresi wajah tegang Penampilan tidak rapi atau tidak
teratur
Terlihat menunjukan kebencian dan kemarahan
Mudah curiga pada orang lain Perasaan sensitif

2. Dampak yang terjadi pada pasien dengan KDRT

Cidera bilateral / multilateral
Beberapa cidera dengan beberapa tampak penyembuhan
Keterangan yang tidak sesuai dengan cideranya
Keterlambatan mendapatkan pertolongan medis / berobat
Berulangnya mendapatkan kekerasan fisik dan berobat ke RS akaibat
dari trauma

3. Dampak kekerasan pada anak (psychological abuse

Ekpresi wajah : Sedih Takut
Perubahan perilaku anak agresif atau penarikan diri yang berlebihan
Cerita yang berubah dari ucapan yang sebelumnya
Lari dari rumah atau melakukan kenakalan remaja
Menghindari kontak mata
Terlalu penurut pasif
Lari dari orang tua untuk minta tolong / perlindungan
 a. Penelantaran fisik pada anak
Gagal tumbuh / keterlambatan perkembangan fisik maupun mental
Luka / penyakit yang di biarkan tidak diobati
KU lemah letergi
Pakaian yang lusuh dan kotor
b. Tanda- tanda yang didapatkan pada koban kekerasan
Terdapat memar di ……………………………………………………………

Luka lecet dan luka robek di …………………………………………………

Patah tulang baru / lama di …………………………………………………..

Gigi Patah / Berdarah………………………………………………………….

Terdapat luka bakar lokasi……………………………, derajat ………. %

Cidera kepala ada / tidak, ada di

4. Tanda kemungkinan kekerasan seksual abuse

Adanya perlukaan / jejas pada alat kelamin
Adanya rasa nyeri , perdaran dari vagina

Yang melakukan pengkajian

nama dan tanda tangan

(.............................................)