Tanggal :.......................................

RUMAH SAKIT BANJAR PATROMAN Jam :........................................

Jl. Stadion Patroman Ka. III No. 5 Kota Banjar

LEMBAR SKRINING RAWAT JALAN

Nama Pasien : Tgl. Lahir/umur : Jenis Kelamin :

Alamat : L/P

Kesadaran Ssadar penuh Tampak mengantuk/gelisah bicara Tidak Sadar

tidak jelas

Pernafasan Nafas Normal Tampak sesak Tidak bernafas

Risiko Jatuh Risiko Rendah Risiko Sedang Risiko Tinggi

Nyeri dada kiri tembus
Nyeri Dada Tidak ada Ada (Tingkat sedang) punggung

Skala Nyeri

Batuk Tidak ada Batuk > 2 minggu

Keputusan Sesuai Antrian Poliklinik disegerakan IGD

Nama Petugas Tanda Tangan




RUMAH SAKIT BANJAR PATROMAN Tanggal :.......................................

Jl. Stadion Patroman Ka. III No. 5 Kota Banjar
Jam :........................................

LEMBAR SKRINING RAWAT JALAN

Nama Pasien : Tgl. Lahir/usia : Jenis Kelamin :

Nama Ibu Kandung : L/P

Kesadaran Sadar penuh Tampak mengantuk/gelisah bicara Tidak Sadar

tidak jelas

Pernafasan Nafas Normal Tampak sesak Tidak bernafas

Risiko Jatuh Risiko Rendah Risiko Sedang Risiko Tinggi

Nyeri dada kiri tembus

Nyeri Dada Tidak ada Ada (Tingkat sedang) punggung

Skala Nyeri

Batuk Tidak ada Batuk > 2 minggu

Keputusan Sesuai Antrian Poliklinik disegerakan IGD

Nama Petugas Tanda Tangan

Juknis Lembar Skrining
Lembar skrining rawat jalan adalah lembar yang digunakan untuk
mendokumentasikan hasil skrining pasien rawat jalan untuk kriteria pasien
dengan indikasi/kecurigaan terjadi penuruan kodisi fisik/keadaan umum.
(sesuai SPO)
1. Isi kolom tanggal dan jam sesuai dengan tanggal dan jam dilakukannya
skrining pasien
2. Isi kolom nama pasien dan alamat sesuai dengan identitas pasien
3. Isi kolom tanggal lahir/usia sesuai dengan tanggal lahir pasien, jika pasien
tidak membawa tanda pengenal (KTP) atau tidak tahu atau lupa maka isi usia
pasien
4. Pilih jenis kelamin dengan cara lingkari salah satu L atau P sesuai dengan
jenis kelamin pasien
Pada kolom kriteria skrining dibagi menjadi 3 (kiri, tengah dan kanan)
5. Isi kolom kesadaran dan pernafasan sesuai dengan hasil skrining visual dan
verbal terhadap kondisi pasien
6. Isi kolom risiko jatuh sesuai hasil skrining terhadap pasien dengan kriteria
skoring pengkajian ulang
a. Risiko Rendah : tidak ada riwayat jatuh, tidak menggunakan alat batu
untuk jalan/berdiri (tongkat/kruk), gaya berjalan normal, status mental
baik
b. Risiko Sedang : tidak ada riwayat jatuh, ada keluhan pusing+, badan
terasa berat, gaya berjalan lemah (merasa sempoyongan/nggelier),
c. Risiko Tinggi : ada riwayat jatuh, jalan merambat cenderung mencari
pegangan, tidak ada alat bantu, gaya berjalan terganggu, pusing +++,
vertigo/sempoyongan ++
7. Isi kolom nyeri dada. Tanyakan ke pasien sesuai dengan pilihan kolom yang
ada dan isi sesuai dengan hasil skrining yang ditemukan.
8. Berikan gambar skala nyeri (wongbaker) kepada pasien, tanyakan ke pasien
seberapa tingkat rasa nyeri yang dirasakannya jika diukur dengan gambar
tersebut. Kemudian berikan tanda centang () dibawah angka pada gambar
skala nyeri sesuai dengan pilihan pasien.
9. Isi kolom batuk sesuai dengan kriteria yang ada
10. Keputusan :
a. Sesuai Antrian : Jika kolom yang terisi centangan disebelah kiri saja
b. Poliklinik disegerakan : jika ada kolom tengah yang terisi centangan
c. IGD : jika ada kolom sebelah kanan yang terisi centang
11. Nama petugas : isi sesuai dengan nama petugas yang melakukan skrining
12. Tanda tangan : tanda tangan lembar skrining sesuai dengan kolom yang
disediakan.