RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.

R SOEDARSONO
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 1-4 Telp. ( 0343 ) 421073 – 421079
KOTA PASURUAN

PERENCANAAN PULANG PASIEN (DISCHARGE PLANNING)

Nama : No. Register :
L
Tanggal Lahir / Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :
P

Tanggal Masuk : Rencana Tanggal Pulang : Rencana Jam Pulang :

Usia Lanjut (60 tahun atau lebih)  Ya  Tidak
Hambatan Mobilisasi  Ya  Tidak Jika satu saja terpenuhi, berarti pasien
Membutuhkan pelayanan medis dan perawatan berkelanjutan  Ya  Tidak membutuhkan perencanaan pulang khusus.
Tergantung dengan orang lain dalam aktifitas harian  Ya  Tidak
Transportasi Pulang : Orang yang mendampingi & merawat pasien di rumah :

Pengobatan yang dilanjutkan di rumah :

No. Nama Obat Jumlah / Dosis Jam Pemberian Intruksi Khusus

Diet Khusus Pasien :

................................................................................................................................................
Perawatan / peralatan medis yang dilanjutkan di rumah : Alat bantu yang dipakai di rumah :
No. Nama Alat Medis No.  Kursi Roda
 Oxygen Portable  Tongkat
 Tracheostomi 
 D – Kateter 
 NGT 

Pendidikan kesehatan untuk di rumah :
 Balutan jangan basah / kotor  Jangan menaiki tangga lebih dari dua atau tiga kali sehari
 Hindari mengangkat beban berat  Batasi pekerjaan rumah tangga dan kegiatan sosial. Melakukan
aktivitas secara bertahap sampai kesehatan pulih kembali.
 Jangan mengendarai kendaraan sendiri / menyupir  Jika muncul keluhan nyeri / rasa sakit tidak berkurang dengan obat
anda atau menjadi lebih buruk, segera datang ke RS.
 Cek Laboratorium sebelum kontrol 
 
Diberikan kepada Pasien / Keluarga : Jadwal Kontrol berikutnya :
 Obat - obatan Nama Dokter :
........................................................................
 Peralatan / barang pribadi Tanggal dan Jam Appointment :
........................................................................
 Resep Obat Petugas Admission :
........................................................................
 Hasil pemeriksaan penunjang Perawat yang melakukan Appointment :
........................................................................
1. .............................................
2. .............................................
3. .............................................
4. .............................................
Instruksi diberikan kepada : Saya dapat menerima dan mengerti tentang instruksi pulang
 Pasien Pihak Pasien : Perawat yang menjelaskan :
 Keluarga
 Orang terdekat
 Lain – lain, sebutkan
...................................... (Tanda tangan dan nama jelas) (Tanda tangan dan nama jelas)
...................................... Hubungan dengan Pasien :
..........................................
......................................

L.RM.41