No.

Dokumen

Nama Pasien :.......................................

Tgl. Lahir :.......................................
No. RM :.......................................
(Tempel label identitas)

FORMULIR SKRINING EKSTERNAL

Tanggal :
IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Alamat Pasien :

IDENTITAS PERUJUK
Nama Penelepon :
Profesi :
Institusi :

Ringkasan Riwayat Penyakit :

Ringkasan Pemeriksaan Fisik : Kesadaran Kualitatif :

Ringkasan Hasil Pemeriksaan : KU :
Penunjang yang telah Dilakukan GCS : E V M
Vital Sign: TD : / , HR: /min, RR: /min, T: 0C

Diagnosis :

Ringkasan Pengobatan/ Tindakan :

yang sudah Diberikan Sebelum
Dirujuk

Kebutuhan Rujukan :

Kesimpulan : Diterima Ditolak

Alasan :

Blora, ........................... Jam :...........

Dokter yang melakukan skrining,

(……………………………….)
Nama & Tanda tangan