No.

RM :

Nama :

FORM SKRINING RAWAT JALAN

Tanggal datang : Asal rujukan : Alamat :

Jam Datang :

PEMERIKSAAN

⎕ Tampak mengantuk,
KESADARAN ⎕ Sadar Penuh ⎕ Tidak sadar
gelisah dan bicara
tidak jelas

PERNAFASAN ⎕ Nafas normal ⎕ Tampak sesak

NYERI DADA ⎕ Tidak ada ⎕ Ada (Tingkat sedang dan Berat)

BATUK ⎕ Tidak ada ⎕ Batuk > 2 minggu

USIA ⎕ 60 > ⎕ < 60

KEPUTUSAN ⎕ Sesuai Antrian ⎕ Poliklinik ⎕ IGD

disegerakan

Mataram…........./....................../20.........
Petugas Admisi,

(Nama Jelas dan tanda tangan)