Intubasi Memasang Selang Nafas (ETT)

Intubasi trakea ialah tindakan memasukkan pipa trakea, orang awam sering sebut sebagai selang nafas,
ke dalam trakea melalui rima glottis, sehingga ujung distalnya berada kira-kira pada pertengahan antara
pita suara dan bifurkasio trakea.

Alat

Sebelum melakukan tindakan intubasi trakea, ada beberapa alat yang perlu disiapkan yang disingkat
dengan STATICS.

1. S = Scope   

Yang dimaksud scope di sini adalah stetoskop dan laringoskop. Stestoskop untuk mendengarkan suara
paru dan jantung serta laringoskop untuk melihat laring secara langsung sehingga bisa memasukkan
pipa trake dengan baik dan benar. Secara garis besar, dikenal dua macam laringoskop:

a. Bilah/daun/blade lurus (Miller, Magill) untuk bayi-anak-dewasa.

b. Bilah lengkung (Macintosh) untuk anak besar-dewasa.

Pilih bilah sesuai dengan usia pasien. Yang perlu diperhatikan lagi adalah lampu pada laringoskop harus
cukup terang sehingga laring jelas terlihat.

2. T = Tubes

Yang dimaksud tubes adalah pipa trakea. Pada tindakan anestesia, pipa trakea mengantar gas anestetik
langsung ke dalam trakea dan biasanya dibuat dari bahan standar polivinil klorida. Ukuran diameter pipa
trakea dalam ukuran milimeter. Bentuk penampang pipa trakea untuk bayi, anak kecil, dan dewasa
berbeda. Untuk bayi dan anak kecil di bawah usia lima tahun, bentuk penampang melintang trakea
hampir bulat, sedangkan untuk dewasa seperti huruf D. Oleh karena itu pada bayi dan anak di bawah
lima tahun tidak menggunakan kaf (cuff) sedangkan untuk anak besar-dewasa menggunakan kaf supaya
tidak bocor.Alasan lain adalah penggunaan kaf pada bayi-anak kecil dapat membuat trauma selaput
lendir trakea dan postintubation croup.

Pipa trakea dapat dimasukkan melalui mulut (orotracheal tube) atau melalui hidung (nasotracheal
tube). Nasotracheal tubeumumnya digunakan bila penggunaan orotracheal tube tidak memungkinkan,
mislanya karena terbatasnya pembukaan mulut atau dapat menghalangi akses bedah. Namun
penggunaan nasotracheal tube dikontraindikasikan pada pasien dengan farktur basis kranii.

Di pasaran bebas dikenal beberapa ukuran pipa trakea yang tampak pada tabel di bawah ini.

Usia Diameter (mm) Skala French Jarak Sampai Bibir

Prematur 2,0-2,5 10 10 cm

Neonatus 2,5-3,5 12 11cm

1-6 bulan 3,0-4,0 14 11 cm

½-1 tahun 3,0-3,5 16 12 cm

1-4 tahun 4,0-4,5 18 13 cm

4-6 tahun 4,5-,50 20 14 cm

6-8 tahun 5,0-5,5* 22 15-16 cm

8-10 tahun 5,5-6,0* 24 16-17 cm

10-12 tahun 6,0-6,5* 26 17-18 cm

12-14 tahun 6,5-7,0 28-30 18-22 cm

Dewasa wanita 6,5-8,5 28-30 20-24 cm

Dewasa pria 7,5-10 32-34 20-24 cm

*Tersedia dengan atau tanpa cuff

Tabel 1. Pipa Trakea dan peruntukannya

Cara memilih pipa trakea untuk bayi dan anak kecil:

Diameter dalam pipa trakea (mm)                               = 4,0 + ¼ umur (tahun)

Panjang pipa orotrakeal (cm)                                      = 12 + ½ umur (tahun)

Panjang pipa nasotrakeal (cm)                                    = 12 + ½ umur (tahun)

            Pipa endotrakea adalah suatu alat yang dapat mengisolasi jalan nafas, mempertahankan patensi,
mencegah aspirasi serta mempermudah ventilasi, oksigenasi dan pengisapan.

Gambar  4. Pipa endotrakea

Pipa endotrakea terbuat dari material silicon PVC (Polyvinyl Chloride) yang bebas lateks, dilengkapi
dengan 15mm konektor standar. Termosensitif untuk melindungi jaringan mukosa dan memungkinkan
pertukaran gas, serta struktur radioopak yang memungkinkan perkiraan lokasi pipa secara tepat. Pada
tabung didapatkan ukuran dengan jarak setiap 1cm untuk memastikan kedalaman pipa.

Anatomi laring dan rima glotis harus dikenal lebih dulu. Besar pipa trakea disesuaikan dengan besarnya
trakea. Besar trakea tergantung pada umur. Pipa endotrakea yang baik untuk seorang pasien adalah
yang terbesar yang masih dapat melalui rima glotis tanpa trauma. Pada anak dibawah umur 8 tahun
trakea berbentuk corong, karena ada penyempitan di daerah subglotis (makin kecil makin sempit). Oleh
karena itu pipa endaotrakeal yang dipakai pada anak, terutama adalah pipa tanpa balon (cuff). Bila
dipakai pipa tanpa balon hendaknya dipasang kasa yang ditempatkan di faring di sekeliling pipa tersebut
untuk mencegah aspirasi untuk fiksasi dan agar tidak terjadi kebocoran udara inspirasi. Bila intubasi
secara langsung (memakai laringoskop dan melihat rima glotis) tidak berhasil, intubasi dilakukan secara
tidak langsung (tanpa melihat trakea) yang juga disebut intubasi tanpa lihat (blind). Cara lain adalah
dengan menggunakan laringoskop serat optik

Untuk orang dewasa dan anak diatas 6 tahun dianjurkan untuk memakai pipa dengan balon lunak
volume besar tekanan rendah, untuk anak kecil dan bayi pipa tanpa balon lebih baik. Balon sempit
volume kecil tekanan tinggi hendaknya tidak dipakai karena dapat menyebabkan nekrosis mukosa
trakea. Pengembangan balon yang terlalu besar dapat dihindari dengan memonitor tekanan dalam
balon (yang pada balon lunak besar sama dengan tekanan dinding trakea dan jalan nafas) atau dengan
memakai balon tekanan terbatas. Pipa hendaknya dibuat dari plastik yang tidak iritasif. 

Berikut ditampilkan berbagai ukuran pipa endotrakea baik dengn atau tanpa cuff. Ukuran penggunaan
bervariasi bergantung pada usia pasien. Untuk bayi dan anak kecil pemilihan diameter dalam pipa (mm)
= 4 + ¼ umur (tahun).

Size  Size 
PLAIN CUFFED
Pemakaian pipa endotrakea sesudah 7 sampai 10 hari hendaknya
2.5 mm 4.5 mm dipertimbangkan trakeostomi, bahkan pada beberapa kasus lebih dini.
Pada hari ke-4 timbul kolonisasi bakteri yang dapat menyebabkan
3.0 mm 5.0 mm
kondritis bahkan stenosis subglotis.
3.5 mm 5.5 mm
Kerusakan pada laringotrakea telah jauh berkurang dengan adanya
4.0 mm 6.0 mm perbaikan balon dan pipa. Jadi trakeostomi pada pasien koma dapat
ditunda jika ekstubasi diperkirakan dapat dilakukan dalam waktu 1-2
4.5 mm 6.5 mm minggu. Akan tetapi pasien sadar tertentu memerlukan ventilasi
intratrakea jangka panjang mungkin merasa lebih nyaman dan diberi
7.0 mm
kemungkinan untuk mampu berbicara jika trakeotomi dilakukan lebih
7.5 mm dini.

8.0 mm

8.5 mm

9.0 mm 3. A = Airway

Airway yang dimaksud adalah alat untk menjaga terbukanya jalan napas
yaitu pipa mulut-faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa hidung-faring (naso-tracheal airway). Pipa
ini berfungsi untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar agar lidah tidak menyumbat jalan napas.

4. T = Tape

Tape yang dimaksud adalah plester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut.
5. I = Introducer

Introducer yang dimaksud adalah mandrin atau stilet dari kawat yang dibungkus plastik (kabel) yang
mudah dibengkokkan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkan.

6. C = Connector

Connector yang dimaksud adalah penyambung antara pipa dengan bag valve mask ataupun peralatan
anestesia.

7. S = Suction

Suction yang dimaksud adalah penyedot lendir, ludah, dan cairan lainnya.

Kontraindikasi

a.         Trauma servikal yang memerlukan keadaan imobilisasi tulang vertebra servical, sehingga sangat
sulit untuk dilakukan intubasi.

b.        Keadaan trauma / obstruksi jalan nafas atas, mencegah aspirasi, penanganan jalan nafas jangka
panjang, mempermudah proses weaning ventilator.

Penyulit IntubasiTrakea

Kesulitan memasukkan pipa trakea berhubungan dengan variasi anatomi yang dijumpai. Klasifikasi
tampakan faring pada saat mulut terbuka masimal dan lidah dijulurkan maksimal menurut Mallampati
dibagi menjadi empat kelas. Sedangkan menurut Cormack dan Lehanne kesulitan intubasi juga dibagi
menjadi 4 gradasi.

Kesulitan intubasi umumnya ditemui pada kondisi:

1. Leher pendek dan berotot

2. Mandibula menonjol

3. Maksila/gigi depan menonjol

4. Uvula tidak terlihat (Mallampati 3 atau 4)

5. Gerak sendi temporo-mandibular terbatas

6. Gerak verteba servikal terbatas.

Indikasi Intubasi

Intubasi Orotrakeal

Intubasi orotrakeal dilakukan pada pasien-pasien:

1.      Ancaman atau risiko terjadinya aspirasi yang lebih besar

2.      Pemberian bantuan napas dengan menggunakan sungkup sulit dilakukan

3.      Ventilasi direncanakan dalam waktu yang lama

4.      Intubasi orotrakeal juga dilakukan sebagai prosedur tindakan bedah, seperti bedah kepala-leher,
intratorak, dan lainnya.

  

Intubasi Nasotrakeal

Intubasi nasotrakeal dapat dilakukan pada pasien-pasien yang akan menjalani operasi maupun tindakan
intraoral. Dibandingkan dengan pipa orotrakeal, diameter maksimal dari pipa yang digunakan pada
intubasi nasotrakeal biasanya lebih kecil oleh karenanya tahanan jalan napas menjadi cenderung
meningkat. Intubasi nasotrakeal pada saat ini sudah jarang dilakukan untuk intubasi jangka panjang
karena peningkatan tahanan jalan napas serta risiko terjadinya sinusitis.

Kontraindikasi dari pemasangan pipa nasotrakeal antara lain fraktur basis cranii, khususnya pada tulang
ethmoid, epistaksis, polip nasal, koagulopati, dan trombolisis.

Teknik Intubasi

Intubasi Orotrakeal
Intubasi orotrakeal biasanya menggunakan laringoskop dengan dua jenis blade yang paling umum
digunakan, yaitu Macintosh dan Miller. Blade Macintosh berbentuk lengkung. Ujungnya dimasukkan ke
dalam Valekula (celah antara pangkal lidah dan permukaan faring dari epiglotis).
Pemakaian bladeMacintosh ini memungkinkan insersi pipa endotrakeal lebih mudah dan dengan risiko
trauma minimal pada epiglotis. Ukuran pada blade Macintosh pun beragam dari nomor 1 hingga nomor
4. Untuk dewasa, pada umumnya digunakan ukuran nomor 3.

Sedangkan blade Miller berbentuk lurus, dan ujungnya berada tepat di bawah permukaan laringeal dari
epiglotis. Epiglotis kemudian diangkat untuk melihat pita suara. Kelebihan dari bladeMiller ini adalah
anestesiologis dapat melihat dengan jelas terbukanya epoglotis, namun di sisi lain jalur oro-hipofaring
lebih sempit. Ukuran bervariasi dari nomor 0 hingga nomor 4, dengan ukuran yang paling umum
digunakan untuk dewasa berkisar antara nomor 2 atau 3.

Pasien diposisikan dalam posisi “sniffing”, dimana oksiput diangkat atau dielevasi dengan bantuan
bantal atau selimut yang dilipat dan leher dalam posisi ekstensi. Biasanya posisi seperti ini akan
memperluas pandangan laringoskopik. Sedangkan posisi leher fleksi mempersulit dalam pasien
membuka mulut.

Gambar  8. Sniffing Position

Laringoskop dipegang tangan kiri pada sambungan antara handle dan blade. Setelah memastikan mulut
pasien terbuka dengan teknik “cross finger” dari jari tangan kanan, laringoskop dimasukkan ke sisi kanan
mulut pasien sambil menyingkirkan lidah ke sisi kiri. Bibir dan gigi pasien tidak boleh terjepit
oleh blade. Blade kemudian diangkat sehingga terlihat epiglotis terbuka. Laringoskop harus diangkat,
bukan didorong ke depan agar kerusakan pada gigi maupun gusi pada rahang atas dapat dihindari.

Ukuran pipa endotrakeal (endotracheal tube / ETT) bergantung pada usia pasien, bentuk badan, dan
jenis operasi yang akan dilakukan. ETT dengan ukuran 7.0 mm digunakan untuk hampir seluruh wanita,
sedangkan ukuran 8.0 pada umumnya digunkan pada pria. ETT dipegang dengan tangan kanan seperti
memegang pensil lalu dimasukkan melalui sisi kanan rongga mulut kemudian masuk ke pita suara. Bila
epiglotis terlihat tidak membuka dengan baik, penting untuk menjadikan epiglotis sebagai landasan dan
segera masukkan ETT di bawahnya lalu masuk ke trakea. Tekanan eksternal pada krikoid maupun
kartilago tiroid dapat membantu memperjelas pandangan anestesiologis. Ujung proksimal dari balon
ETT ditempatkan di bawah pita suara, lalu balon dikembangkan dengan udara positif dengan tekanan
20-30 cmH2O.

Pemasangan ETT yang benar dapat dinilai dari auskultasi pada lima area, yaitu kedua apeks paru, kedua
basal paru, dan epigastrium. Bila suara napas terdengar hanya pada salah satu sisi paru saja, maka
diperkirakan telah terjadi intubasi endobronkial dan ETT harus ditarik perlahan hingga suara napas
terdengar simetris di lapangan paru kanan dan kiri. ETT kemudian difiksasi segera dengan menggunakan
plester.

Gambar  9. Intubasi Orotrakeal

Intubasi Nasotrakeal
Anestesia topikal dan vasokonstriksi pada mukosa hidung dapat diperoleh dengan mengaplikasikan
campuran antara 3% lidokain dan 0.25% phenylephrine. Pada umumnya, ukuran ETT 6.0 hingga 6.5 mm
digunakan pada hampir semua wanita, sedangkan untuk laki-laki digunakan ETT dengan ukuran 7.0
hingga 7.5 mm. Setelah ETT melewati rongga hidung kemudian ke faring, pipa ETT masuk ke glotis yang
telah membuka. Intubasi dapat dilakukan dengan bantuan laringoskop atau fiberoptik bronkoskop, atau
dengan forsep Magill.

Komplikasi yang dapat terjadi hampir sama seperti yang terjadi pada intubasi orotrakeal. Namun ada
sedikit penambahan seperti terjadinya epistaksis dan diseksi submukosa. Bila dibandingkan dengan
intubasi orotrakeal, intubasi nasotrakeal dihubungkan dengan peningkatan insidensi dari sinusitis dan
bakteremia.

Komplikasi

Tatalaksana jalan napas merupakan aspek yang fundamental pada praktik anestesi dan perawatan
emergensi. Intubasi endotrakeal termasuk tatalaksana yang cepat, sederhana, aman dan teknik
nonbedah yang dapat mencapai semua tujuan dari tatalaksana jalan napas yang diinginkan, misalnya
menjaga jalan napas tetap paten, menjaga paru-paru dari aspirasi, membuat ventilasi yang cukup
selama dilakukan ventilasi mekanik, dan sebagainya.

  

Komplikasi yang berhubungan dengan intubasi endotrakeal

Faktor-faktor predisposisi terjadinya komplikasi pada intubasi endotrakeal dapat dibagi menjadi:

Faktor pasien

Komplikasi sering terjadi pada bayi, anak dan wanita dewasa karena memiliki laring dan trakea yang
kecil serta cenderung terjadinya edema pada jalan napas.

Pasien yang memiliki jalan napas yang sulit cenderung mengalami trauma.

Pasien dengan variasi kongenital seperti penyakit kronik yang didapat menimbulkan kesulitan saat
dilakukan intubasi atau cenderung mendapatkan trauma fisik atau fisiologis selama intubasi.

Komplikasi sering terjadi saat situasi emergensi.

Faktor yang berhubungan dengan anestesi:

Ilmu pengetahuan, teknik keterampilan dan kemampuan menangani situasi krisis yang dimiliki
anestesiologis memiliki peranan penting terjadinya komplikasi selama tatalaksana jalan napas

Intubasi yang terburu-buru tanpa evaluasi jalan napas atau persiapan pasien dan peralatan yang
adekuat dapat menimbulkan kegagalan dalam intubasi.

Faktor yang berhubungan dengan peralatan

Bentuk standar dari endotracheal tube (ETT) akan memberikan tekanan yang maksimal pada bagian
posterior laring. Oleh sebab itu, kerusakan yang terjadi pada bagian tersebut tergantung dari ukuran
tube dan durasi pemakaian tube tersebut.

Pemakaian stilet dan bougie merupakan faktor predisposisi terjadinya trauma.

Bahan tambahan berupa plastik dapat menimbulkan iritasi jaringan.

Sterilisasi tube plastik dengan etilen oksida dapat menghasilkan bahan toksik berupa etilen glikol jika
waktu pengeringan inadekuat.

Tekanan yang tinggi pada kaf dapat menimbulkan cedera atau kaf dengan tekanan yang rendah dapat
pula menimbulkan cedera jika ditempatkan di bagian yang tidak tepat.

Kesulitan menjaga jalan napas dan kegagalan intubasi mencakup kesulitan ventilasi dengan sungkup,
kesulitan saat menggunakan laringoskopi, kesulitan melakukan intubasi dan kegagalan intubasi. Situasi
yang paling ditakuti adalah tidak dapat dilakukannya ventilasi maupun intubasi pada pasien apnoe
karena proses anestesi. Kegagalan dalam oksigenasi dapat menyebabkan kematian atau hipoksia otak.
Krikotirotomi (bukan trakeostomi)  merupakan metode yang dipilih ketika dalam keadaan emergensi
seperti pada kasus cannot-ventilation-cannot-intubation (CVCI).

Posted by dr. Hendra Nopriansyah at 11.38

http://forensik093.blogspot.co.id/2012/03/intubasi-aka-memasang-selang-nafas-ett.html