RSU.

BAKTI MULIA

SURAT RUJUKAN/TRANSFER EKSTERNAL

Nomor Surat Rujukan:
Kepada Yth. :
TS
Di
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki – Laki Perempuan
Alamat Pasien :
Tanggal Masuk Rumah Sakit :
Diagnosa Utama :
Diagnosa Sekunder :
Alasan Dirujuk
Alasan Klinis :
Alasan Non Klinis : NICU/ PICUPenuh Kamar Penuh APS Lainnya :
RINGKASAN RIWAYAT PASIEN
1. Anamnesa
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit :
Riwayat Alergi :
2. Pemeriksaan Fisik
Tanda – Tanda Vital : Suhu: ____ oC Tekanan Darah: ____/ ____ mmHg Nadi: _____x/menit
RR : ____ x/menit
Keadaan Umum :
Kesadaran : GCS: E M V
TemuanPemeriksaanFisik:
3. Hasil Pemeriksaan Penunjang yang Telah Dilakukan

4. Tindakan Medis yang Telah Diberikan

5. Obat–Obatan yang Telah Diberikan

Rute Jadwal Waktu Pemberian
Nama Obat Dosis
Pemberian Pemberian Terakhir

MED.038.0718.00
6. Alat Yang Terpasang Saat Pasien Dirujuk
Infus, ________ Jalur NGT Sungkup RM
Lokasi: Kanul Oksigen Nasal Sungkup NRM
Urine Catether Oropharyngeal Airway (OPA) Endotracheal Tube (ETT)
Drain Nasopharyngeal Airway(NPA) Lainnya :
Lokasi :

PROSES RUJUKAN
Derajat Pasien Kompetensi Pendamping Nama Staf Pendamping
Derajat 1 Perawat PK I
Derajat 2 Perawat PK II
Derajat 3 Perawat PK III
Derajat 4 Perawat PK III + Dokter

Dokumentasi Kondisi Pasien Pada Proses Rujukan

Pada Saat Meninggalkan Rumah
Parameter Selama Perjalanan Saat Tiba di Rujukan
Sakit
Keadaan Umum
Suhu
Tekanan Darah
Nadi
Laju Respirasi
Kejadian Selama Perjalanan (bila ada):

PROSES PENERIMAAN
Rumah Sakit yang Dituju yaitu Rumah Sakit:
Dihubungi Tanggal : , 20 Jam : WIB
Penerima Telepon : Unit:

Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih,

Banyuwangi, , 20 Jam: WIB

Staf Penerima Pasien Dokter yang Mengirim

Unit:

( ) ( )
Nama Lengkap dan Tanda Tangan Nama Lengkap dan Tanda Tangan

MED.038.0718.00