RUMAH SAKIT CITRA HUSADA MELAWI Dok.

01/RM-IGD
JL. DHARMA BAKTI NO.45C, NG. PINOH
TELP./FAX : (0568) 22355 / (0568)21645 FORMULIR PEMERIKSAAN
INSTALASI GAWAT DARURAT

Nama : ………………………………  L P No. RM : …………………………..

Tgl. Lahir : ……………………….Umur :……………… No. Reg : …………………………..
Alamat : ……………………………………………… Tgl. Masuk : ………………Jam :…….. WIB
TRIASE

Kontak Awal Pasien

Cara Masuk :  Jalan Sendiri  Brandcar  Kursi Roda  Digendong / Dipapah
Sudah Terpasang :  Tidak Ada 
Transportasi :  Non Ambulans  Ambulans, pendamping :
Alasan Kedatangan :  Sendiri  Polisi  Rujukan dari
Jenis Kasus :  Trauma  Non Trauma
Mekanisme Trauma
 KLL Tunggal  Kecelakaan Kerja  Luka Bakar  Trauma Kimia
 KLL vs  Jatuh dari ketinggian  Trauma Listrik  Gigitan Hewan
 Trauma Lainnya
Tempat Kejadian : Tanggal : Jam :

Keluhan Utama

Tanda Vital Dan Pemeriksaan Awal

Keadaan Umum : ……………………… Kesadaran :………………………. GCS : E …….V ……… M ……

TD (mmHg) Nadi (x/m) Suhu (0C) SpO2 (%) BB (Kg) BBL (Neonatus

LEVEL TRIASE (PATIENT’S ACUITY CATEGORIZATION SCALE / PACS)

PACS 1 PACS 2 PACS 3 PACS 4
WORTHING PHYSIOLOGICAL SCORING SYSTEM (WPSS)
TANDA VITAL SKOR 0 SKOR 1 SKOR 2 SKOR 3
KESADARAN Sadar Penuh Selain sadar penuh
TEKANAN DARAH SISTOLIK ≥ 100 ≤ 99
NADI ≤ 101 ≥ 102
RESPIRASI ≤ 19 20-21 ≥ 22
TEMPERATUR ≥ 35.5 < 35.3
SATURASI O2 96-100 94-95 92-93 < 92
 TOTAL ≥5 2-4 0-1
KEPUTUSAN :………………… PETUGAS TRIASE
RESPON TIME
Pukul :
Ruang Resusitasi Segera (0 menit)
Ruang Non Resusitasi 10 menit
(………………………………………………………)
Klinik Umum 24 Jam 30 menit - 60 Tanda tangan dan nama lengkap
DOA (Death On Arrival)

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN LANJUTAN

 Autoanamnesis  Alloanamnesis dengan : ………………………………………………………………………………..
Keluhan Tambahan : …………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Riw. Penyakit Dahulu :  Alergi Obat :……………………  DM  Hipertensi  Stroke
 Penyakit Jantung  Asma  Lainnya :
Riw. Obat-Obatan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Penilaian Tingkat Nyeri
Skrining Nyeri :  Tidak Ada Nyeri  Nyeri Akut (< 3 bulan)  Nyeri Kronis (> 3 bulan)
Lokasi : ……………………………… Frekuensi : ……………………………. Durasi : …………………………………

Sifat Nyeri  Seperti berdenyut

:  Seperti ditusuk  Seperti disayat  Seperti diremas
 Seperti ditimpa beban  Seperti terbakar  Seperti dipukul  Sulit dinilai
Apakah nyeri menjalar ?  Ya  Tidak Apakah nyeri berpindah-pindah ?  Ya  Tidak

Penilaian Risiko Jatuh

Metode :  Morse Skor : Kategori :  Tidak Berisiko  Resiko Tinggi
 Humpty Dumpty  Risiko Rendah
Pemeriksaan Fisik Normal Hasil
Kepala dan Leher
Thorax
Cor dan Pulmo
Abdomen
Pelvis dan Genital
Extremitas

Penilaian Khusus Neonatus

Riw. Persalinan : Lahir dari Ibu G…..P…. A…..M…… Umur Kehamilan :……………. minggu / bulan
Cara Persalinan :  Spontan  Normal dengan alat bantu  SC  Lainnya :
Penolong Persalinan :  Bidan  Dokter Sp.OG  Dukun  Lainnya :
Riw. Kelahiran : Skor APGAR : Menit 1 Menit 5
 Langsung menangis  Tidak langsung menangis
 Nafas normal  Megap-megap  Tidak bernafas
 Gerak aktif  Gerak kurang aktif  Tidak bergerak
Riw. Tindakan :  Suction  Tetes/salep mata  Injeksi Vitamin K  Imunisasi Hb-0

SKOR DOWNE
Penilaian Skor 0 Skor 1 Skor 2
Frekuensi Nafas  < 60 x/menit  60-80 x/menit  >80 x/menit
Sianosis Suara  Tidak Ada  Hilang dengan O2  Menetap walaupun diberi O2
Nafas Merintih  Baik  Menurun  Tidak ada
 Didengar dengan Stetoskop  Didengar tanpa alat bantu
Retraksi  Tidak Ada
 Ringan  Berat
 Skor <3 : Gawat nafas ringan Skor 3-6 : Gawat nafas sedang  Skor >6 : Gawat nafas berat
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium
 EKG
 Radiologi
 Lain-Lain
DIAGNOSA KERJA

TINDAK LANJUT
 Observasi IGD
 Pulang, kontrol selanjutnya di Poliklinik ………………….… Tanggal ………..…………. Jam ……………WIB
 Konsultasi Dokter Spesialis ………………………………….. Tanggal ………………….. Jam ……………WIB
Instruksi :
 DI RAWAT, di ruangan : ……………… Kelas : ….. DPJP : ……………………
Nama Penanggung Jawab Pasien : …………………. Telp. : ……………………… Tanda Tangan

Hubungan Dengan Pasien : ………………………………………………………….

 MENOLAK DI RAWAT
Nama Penanggung Jawab Pasien : …………………. Telp. : ……………………… Tanda Tangan

Hubungan Dengan Pasien : ………………………………………………………….

 DI RUJUK, Ke : …………………………………………………………………….
Tanda Tangan
Atas Indikasi : ………………………………………………………………………….
 MENOLAK DI RUJUK, Dengan Alasan : …………………………………………..
Tanda Tangan
Nama Penanggung Jawab Pasien : …………………. Telp. : …………………………..

Hubungan Dengan Pasien : ……………………………………………………………...

 MENINGGAL DUNIA, Tanggal : …………………………….. Jam : ……………………………….. WIB

 Keluar dari IGD pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………... WIB
Kondisi Keluar IGD :  Membaik  Stabil  Memburuk  Meninggal

CARA PEMBAYARAN :  Umum  BPJS  Lainnya : ………………………………………………

Catatan Lain : ………………………………………………………………………………………………………….

CATATAN OBSERVASI IGD

Tanggal : TD Nadi Nafas SPO2 Suhu Skala GCS
Ket. Lain
Jam Terapi / Tindakan (mmHg) (x/m) (x/m) (%) (0C) Nyeri (EVM)

Kondisi Pasca Observasi : Tindak Lanjut :

 Stabil  Kritis  Meninggal  Rawat Inap  Rujuk  Pulang

Nanga Pinoh, …………………………

TIM PERAWAT IGD : ……………………. TTD DOKTER JAGA

…………………….

.…………………… ……………………

CATATAN SERAH TERIMA PASIEN IGD KE UNIT LAIN

Tanggal : ……/……/……. Jam : …..… WIB Tujuan : ……………………………………
Kesadaran :  Compos Mentis  Apatis  Delirium  Somnolen  Sopor  Koma

TD (mmHg) Nadi (x/m) Nafas (x/m) Suhu (0C) SPO2 (%) Skala Nyeri GCS
E ….. V ….. M ……
Alat Yang Terpasang : Obat-obat Yang Dibawa :
 Infus : …………………………………….. ……………………………………………………………….
 O2 : ……………………………………… ……………………………………………………………….
 NGT  Kateter Urin  Tranfusi ……………………………………………………………….
 Lainnya : ………………………………….. ……………………………………………………………….
Hasil Pemeriksaan Penunjang yang Dibawa :  EKG  Laboratorium  Radiologi
Petugas/ Perawat yang Menyerahkan Petugas/Perawat yang Menerima