C.416.21.

04780

Dinas Kesehatan Nama Pewawancara Yesi komala Sari

Melawi HP Pewawancara +62-822-5486-4683

ra 11 Juni 2021

PASIEN
Suspek

Katarina NIK 6105106608680001

26 Agustus 1968 (52 tahun) Jenis Kelamin Perempuan

LAINNYA Instansi PINOH

081254253528

Provinsi Kalimantan Barat Kota/Kabupaten Kabupaten Melawi

Kecamatan Nanga Pinoh Desa/Kelurahan Tanjung Niaga

Jalan/Blok TANJUNG NIAGA RT/RW

KLINIS
Gejala Kondisi Penyerta

ejala 01 Juni 2021

Tidak ada
, Batuk, Pilek

Diagnosis

Rumah Sakit

S - Nama RS -

- Status Terakhir -

nya -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pengambilan Spesimen 1 Pengambilan Spesimen 2
riksaan/
men
Tanggal Tempat Hasil Tanggal Tempat Hasil

onfirmasi
geal Labkesd
a
eal

WAYAT PERJALANAN
Perjalanan Internasional
Kota Tanggal Keberangkatan Tanggal Kepulangan

Perjalanan Domestik
Kota Tanggal Keberangkatan Tanggal Kepulangan

Tinggal di Area Transmisi Lokal

Kota Tanggal Mulai Tinggal Tanggal Selesai Tinggal

NTAK / PAPARAN (lanjutan)

Kontak dengan Suspek / Probabel COVID-19
 Tanggal Mulai Tanggal Selesai
Alamat Hubungan
Kontak Kontak

Kontak Erat dengan Konfirmasi dan Probabel COVID-19

Tanggal Mulai Tanggal Selesai
Alamat Hubungan
Kontak Kontak

TAMBAHAN
cluster ISPA berat
omonia
awatan Rumah Sakit)
Tidak
ui penyebabnya
Tidak ada
Alat Pelindung

Melakukan
n petugas kesehatan Tidak Prosedur yang
menyebabkan
Tidak
Aerosol

NTAK ERAT KASUS**

Jenis Aktifitas
Umur Alamat Hubungan Nomor HP
Kelamin Kontak