Form MR-01

FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA

Provinsi Jawa Timur Kabupaten Jember No EPID C-

Kasus KLB Tidak KLB ke Nomor KLB

Sumber Laporan Nama unit pelapor
Puskesmas Ajung

Tanggal Terima Laporan Tanggal Pelacakan

INFORMASI KASUS
Nama Kasus Jenis Kelamin
Tahun Hari
Tanggal Lahir Umur: Bulan

Alamat
Kelurahan Kecamatan
No. Kontak Orangtua/Wali
Nama Orangtua/Wali
INFORMASI KLINIS
Demam Ya Tidak Tanggal Mulai Demam

Ruam Makulopapular Ya Tidak Tanggal Mulai Rash

Gejala lain Ya Adenopathy Lokasi

Tidak
Batuk
Pilek Arthralgia Bagian Sendi
Mata Merah Kehamilan Umur Kehamilan
Lainnya Sebutkan
RIWAYAT PENGOBATAN
Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? Ya Tidak
Nama Rumah Sakit Nomor Rekam Medik
Tanggal Masuk Rawat Inap Tanggal Keluar
RIWAYAT VAKSINASI
Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan Sumber Informasi
Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan Sumber Informasi
Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD Sumber Informasi
Pernah menerima imunisasi Measles Mumps
Sumber Informasi
Rubella (MMR) sebelumnya?
Pernah menerima imunisasi campak rubella (MR)
Sumber Informasi
saat Kampanye imunisasi campak rubella?
Tanggal Vaksinasi MR terakhir
 INFORMASI EPIDEMIOLOGIS
Pemberian Vitamin A Ya
Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat
Tidak Jumlah
sekitar yang mengalami sakit yang sama?
Apakah bepergian 1 bulan terakhir? Ya Lokasi
Tanggal pergi Tanggal kembali
INFORMASI SPESIMEN
Apakah spesimen darah diambil Jenis Sampel Darah

Tanggal pengiriman
Tanggal ambil spesimen darah
spesimen ke lab
Apakah spesimen lain diambil Jenis Sampel Lain
Tanggal pengiriman
Tanggal ambil spesimen
spesimen ke lab

Keadaan saat ini Hidup Meninggal Lost to follow-up

Pelaksana investigasi

Petugas Pelaksana
Puskesmas Ajung

(Priyo Wibowo)
No. Kontak : 081336711881

Simpan Cetak Hapus isi Kirim

Hanya bisa digunakan di PC / Laptop