PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AJUNG
Alamat : Jl. CurahKatesNo.100 Klompangan AjungTelp 0331-757681
KodePos 68175

Form KR-1
PELACAKAN PENDERITA
KEJADIAN KERACUNAN MAKANAN

Waktu/Jam Pengumpulan Data : Hari Kamis Jam 10.55 WIB

Tanggal Pengumpulan Data : 30 Mei 2023
Tempat Pengumpulan Data : Wirowongso

A.IDENTIFIKASI PENDERITA
1. Nama Penderita : sdr.Mahfud
2. Umur Dan Jenis Kelamin : 37 Thn / Laki laki
3. Sekolah/Pekerjaan : Wiraswasta
4. Alamat Tempat Kerja/Sekolah :-
5. Alamat Lengkap Rumah : Renes RT 001 RW 003 Wirowongso
6. No HP : 081357618524

B.GEJALA-GEJALA KLINIS YANG TIMBUL

NO GEJALA KLINIS YANG WAKTU MULAI TIMBUL

TIMBUL (Berapa Menit Setelah Makan Makanan Yang Dicurigai)
Perut Mulas, Pusing, Demam, Gejala Mulai Muncul Setelah 6 Jam Sesudah Makan Pagi,
1 Perut Kembung mulai jam 13.30 Makan Pagi Kurang Lebih Jam 07.00 WIB
Dan diare mulai jam 6 Sore

C.JENIS MAKANAN YANG DICURIGAI DAN WAKTU MAKAN SELAMA KURANG DARI 72
JAM
JENIS JENIS WAKTU MAKAN
MAKANAN/MINUMAN (BERAPA MENIT YANG LALU) TEMPAT MAKAN
NO
YANG DIMAKAN
1 Nasi Goreng , Cap Cay Yang
Berisi Sayur Brokoli, Pakcoy
Dan Jamur Kuping Hitam, Ikan Tanggal 29 Mei 2023 Hotel Aston
Salmon Yang dimasak santan dan
diberi kemangi

D.KEADAAN SEKARANG
1. Perawatan Yang Telah Diberikan
Beli obat diare sendiri di Apotik
2. Keadaan Sekarang
a. MEMBAIK √ b. TETAP c. MENINGGAL
3. Gejala Klinis Yang Masih Timbul
Masih Diare Tapi Sudah Berkurang
4. Tempat Perawatan
-
E.INFORMASI PENDERITA LAINNYA
NO NAMA UMUR KELAMIN ALAMAT

Dilanjutkan dengan pengumpulan data KR-1 tiap penderita yang terdaftar diatas
F.SPESIMEN YANG DIAMBIL
NO JENIS SPESIMEN VOLUME KEMASAN PENGIRIMAN
- - - -

G.SAMPEL MAKANAN YANG DIAMBIL

NO JENIS MAKANAN VOLUME KEMASAN PENGIRIMAN
- - - -

H.UPAYA DAN TINDAKAN SEMENTARA YANG SUDAH DILAKUK

a. Motifasi pada penderita untuk melakukan pola hidup bersih dan sehat
b. Memperhatikan pola makan
c. Segera berobat ke fasilitas pelayanan kesehatan bila masih ada keluhan

Hormat Kami, Jember, 30 Mei 2023

Pelapor

Elis Artati, Amd.Kep

NIP.19651014 198812 2 001