YAYASAN CITRA BANGSA INDONESIA MANDIRI

SMK CITRA BANGSA MANDIRI PURWOKERTO

KOMPETENSI KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN

Alamat : Kampoeng Pendidikan CBM Jalan Gerilya Barat Gg.IA Tanjung Purwokerto Selatan

Kode Pos 53144 Telp (0281) 7771967 e-mail :smkkescbm@gmail.com

I. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : No.Rekam Medik :

Jam Pengkajian : Tanggal MRS :
Ruang / Kelas :
A. Biodata

Identitas Pasien Identitas Penanggung Jawab

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :

Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Status : Hub dengan klien :

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Diagnosa Medis

6. Genogram
 YAYASAN CITRA BANGSA INDONESIA MANDIRI

SMK CITRA BANGSA MANDIRI PURWOKERTO

KOMPETENSI KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN

Alamat : Kampoeng Pendidikan CBM Jalan Gerilya Barat Gg.IA Tanjung Purwokerto Selatan

Kode Pos 53144 Telp (0281) 7771967 e-mail :smkkescbm@gmail.com

C. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap Kesehatan – Manajemen Kesehatan

2. Pola Aktifitas dan Latihan

 Kemampuan Perawatan Diri
Skor 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : perlu bantuan orang lain, 3 : perlu bantuan orang
lain dan alat, 4 : tergantung pada orang lain/tidak mampu

AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM

3. Pola Istirahat dan Tidur

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Jumlah Jam Tidur Siang
Jumlah Jam Tidur Malam
Kualitas Tidur
Gangguan Tidur
Perasaaan Waktu Bangun

4. Pola Nutrisi dan Metabolik

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi
Jenis
Porsi
Keluhan

5. Pola Eliminasi
 Eliminasi Uri

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi
Jumlah
 YAYASAN CITRA BANGSA INDONESIA MANDIRI

SMK CITRA BANGSA MANDIRI PURWOKERTO

KOMPETENSI KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN

Alamat : Kampoeng Pendidikan CBM Jalan Gerilya Barat Gg.IA Tanjung Purwokerto Selatan

Kode Pos 53144 Telp (0281) 7771967 e-mail :smkkescbm@gmail.com

Bau
Warna
Perasaan setelah BAK

 Eliminasi Alvi

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi
Konsistensi
Bau
Warna

6. Pola Kognitif dan Perseptual

7. Pola Konsep Diri

8. Pola Hubungan dan Peran

9. Pola Toleransi terhadap Stress

10. Pola Reproduksi dan Seksualitas

11. Pola Keyakinan dan Nilai

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Kesehatan Umum

Keadaan Umum : ...................... Kesadaran : ..........................

GCS : Tanda-Tanda Vital :
Eye :......... Verbal :........... Motorik :........... TD :..................mmHg RR :............x/mnt
Total :............. Nadi :...............x/mnt S :..............°C

BB Sebelum Sakit : ............................kg BB Saat Ini : ........................kg

 YAYASAN CITRA BANGSA INDONESIA MANDIRI

SMK CITRA BANGSA MANDIRI PURWOKERTO

KOMPETENSI KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN

Alamat : Kampoeng Pendidikan CBM Jalan Gerilya Barat Gg.IA Tanjung Purwokerto Selatan

Kode Pos 53144 Telp (0281) 7771967 e-mail :smkkescbm@gmail.com

Tinggi Badan : .......................... cm IMT : ..........................

2. Pemeriksaan Fisik
- Kepala :

- Mata :

- Hidung :

- Telinga :

- Mulut :

- Gigi :

- Leher :

- Dada :

- Abdomen :

- Ekstremitas :

3. Pemeriksaan Kulit/Integument
- Integument Kulit

- Pemeriksaan Rambut

- Pemeriksaan Kuku

E. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium :
 YAYASAN CITRA BANGSA INDONESIA MANDIRI

SMK CITRA BANGSA MANDIRI PURWOKERTO

KOMPETENSI KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN

Alamat : Kampoeng Pendidikan CBM Jalan Gerilya Barat Gg.IA Tanjung Purwokerto Selatan

Kode Pos 53144 Telp (0281) 7771967 e-mail :smkkescbm@gmail.com

Hasil Rongent/USG :

F. Therapy Farmakologi / Non Farmakologi

II. ANALISA DATA

Nama Pasien : Ruang Rawat :
No. Rekam Medik : Diagnosa Medis :

HARI/TANGGAL/ DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

JAM
 YAYASAN CITRA BANGSA INDONESIA MANDIRI

SMK CITRA BANGSA MANDIRI PURWOKERTO

KOMPETENSI KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN

Alamat : Kampoeng Pendidikan CBM Jalan Gerilya Barat Gg.IA Tanjung Purwokerto Selatan

Kode Pos 53144 Telp (0281) 7771967 e-mail :smkkescbm@gmail.com

III. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN SDKI

1.
2.
3.

IV. RENCANA KEPERAWATAN / INTERVENSI

Nama Pasien : Ruang Rawat :
No. Rekam Medik : Diagnosa Medis :
HARI/ DIAGNOSA SLKI SIKI
TANGGAL KEPERAWATAN (Standar Luaran Keperawatan (Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia) Indonesia)
 YAYASAN CITRA BANGSA INDONESIA MANDIRI

SMK CITRA BANGSA MANDIRI PURWOKERTO

KOMPETENSI KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN

Alamat : Kampoeng Pendidikan CBM Jalan Gerilya Barat Gg.IA Tanjung Purwokerto Selatan

Kode Pos 53144 Telp (0281) 7771967 e-mail :smkkescbm@gmail.com

V. TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Ruang Rawat :
No. Rekam Medik : Diagnosa Medis :

NO.DX HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN PARAF

 YAYASAN CITRA BANGSA INDONESIA MANDIRI

SMK CITRA BANGSA MANDIRI PURWOKERTO

KOMPETENSI KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN

Alamat : Kampoeng Pendidikan CBM Jalan Gerilya Barat Gg.IA Tanjung Purwokerto Selatan

Kode Pos 53144 Telp (0281) 7771967 e-mail :smkkescbm@gmail.com

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ruang Rawat :
No. Rekam Medik : Diagnosa Medis :

HARI/TGL DIAGNOSA KEP JAM EVALUASI PARAF

 YAYASAN CITRA BANGSA INDONESIA MANDIRI

SMK CITRA BANGSA MANDIRI PURWOKERTO

KOMPETENSI KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN

Alamat : Kampoeng Pendidikan CBM Jalan Gerilya Barat Gg.IA Tanjung Purwokerto Selatan

Kode Pos 53144 Telp (0281) 7771967 e-mail :smkkescbm@gmail.com