Format Anc Inc

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN
UPTD PUSKESMAS ANDOOLO UTAMA KECAMATAN BUKE

Alamat : Desa Andoolo Utama, Kec. Buke, Kode Pos 93383
PENGKAJIAN
ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE
Tanggal Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
1. Data Subyektif
a. Identitas
Istri Suami
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :
Alamat :
No. HP :
b. Alasan Datang
c. Keluhan Utama
d. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan yang lalu:
2) Riwayat kesehatan sekarang:
3) Riwayat kesehatan keluarga:
e. Riwayat Menstruasi
1) Siklus :
2) Lamanya :
3) Banyaknya :
4) Dismenore :
f. Riwayat Perkawinan
1) Usia saat menikah :
2) Pernikahan ke- :
3) Lama menikah :
g. Riwayat Obstetrik
1) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Anak Tahun Lahir Usia Jenis Penolong Tempat BBL JK Keadaan

Ke Kehamilan Persalinan Persalinan Bersalin Anak
2) Riwayat kehamilan sekarang

a) Hamil ke :
b) HPHT :
c) Gerakan janin terasa sejak:
d) Riwayat ANC :
h. Riwayat kontrasepsi
1) Metode :
2) Lama :
3) Efek samping :
4) Alasan berhenti :
i. Riwayat Psikososial dan Budaya
1) Data psikososial :
2) Data spiritual :
3) Sosial budaya :
j. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
No Pola Kebiasaan Sebelum Hamil Selama Hamil

1. Nutrisi Makan: Makan:
Minum: Minum:
2. Eliminasi BAK: BAK:
BAB: BAB:
3. Istirahat Siang: Siang:
Malam: Malam:
4. Personal hygiene
6. Aktivitas fisik
2. Data Obyektif
a. Pemeriksaan umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
TTV :
Berat badan :
LiLa :
b. Pemeriksaan Fisik:
1) Kepala :
2) Rambut :
3) Muka :
4) Telinga :
5) Mata :
6) Hidung :
7) Mulut :
8) Leher :
9) Dada :
10) Payudara :
11) Abdomen :
12) Genitalia :
13) Anus :
14) Ekstremitas:
Atas :
Bawah :
c. Pemeriksaan penunjang
KARTU PEMERIKSAAN PASIEN
Tanggal Masuk: Jam Datang:

Nama Ibu :
Umur :
Nama Suami :
Umur :
Gravida :
Alamat :
HPHT :
Status :
TP :
No. Kartu :
Tanggal/ Jam Subjektif Objektif Asessment Planning Bidan

Tanggal/ Jam Subjektif Objektif Asessment Planning Bidan

PENGKAJIAN
ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE
Tanggal Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
1. Data Subyektif
a. Identitas
Istri Suami
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/ Bangsa :
Alamat :
No. HP :
b. Alasan Datang
c. Keluhan Utama
d. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan yang lalu:
2) Riwayat kesehatan sekarang:
3) Riwayat kesehatan keluarga:
e. Riwayat Menstruasi
1) Siklus :
2) Lamanya :
3) Banyaknya :
4) Dismenore :
f. Riwayat Perkawinan
1) Usia saat menikah :
2) Pernikahan ke- :
3) Lama menikah :
g. Riwayat Obstetrik
1) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Anak Tahun Lahir Usia Jenis Penolong Tempat BBL JK Keadaan

Ke Kehamilan Persalinan Persalinan Bersalin Anak
2) Riwayat kehamilan sekarang

a) Hamil ke :
b) HPHT :
c) Gerakan janin terasa sejak:
d) Riwayat ANC :
h. Riwayat kontrasepsi
1) Metode :
2) Lama :
3) Efek samping :
4) Alasan berhenti :
i. Riwayat Psikososial dan Budaya
1) Data psikososial :
2) Data spiritual :
3) Sosial budaya :
j. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

No Pola Kebiasaan Sebelum Hamil Selama Hamil
1. Nutrisi Makan: Makan:
Minum: Minum:
2. Eliminasi BAK: BAK:
BAB: BAB:
3. Istirahat Siang: Siang:
Malam: Malam:
4. Personal hygiene
6. Aktivitas fisik
2. Data Obyektif
b. Pemeriksaan umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
TTV :
Berat badan :
LiLa :
b. Pemeriksaan Fisik:
1) Kepala :
2) Rambut :
3) Muka :
4) Telinga :
5) Mata :
6) Hidung :
7) Mulut :
8) Leher :
9) Dada :
10) Payudara :
11) Abdomen :
12) Genitalia :
Pemeriksaan dalam:
13) Anus :
14) Ekstremitas:
Atas :
Bawah :
c. Pemeriksaan penunjang
KARTU PEMERIKSAAN PASIEN
Tanggal Masuk: Jam Datang:

Nama Ibu :
Umur :
Nama Suami :
Umur :
Gravida :
Alamat :
HPHT :
Status :
TP :
No. Kartu :
Tanggal/ Jam Pemeriksaan Tindakan Bidan

Tanggal/ Jam
Pemeriksaan Tindakan Bidan
LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK (INFORMED CONSENT)
PERTOLONGAN PERSALINAN
NO : / / 20
Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Selaku SUAMI/ISTRI/ KELUARGA KLIEN telah mendapat penjelasan , memahami, dan ikut menyetujui terhadap tindakan dan atau pertolongan persalinan yang di berikan
Meliputi :
 Pemeriksaan Dalam
 Amniotomi
 Efisiotomi
 Suntik oxytocin
 Penjahitan perineum
 Manual placenta
 Pemasangan infuse
 Kateterisasi
 Injeksi Vitamin K Bayi
 Unijec
Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAKAN MEDIK yang akan di berikan
MOWILA,
………………….20
Yang memberi pelayanan Klien Orang tua/suami/ Keluarga
…………………………. ………………….. …………………………......

Format Anc Inc

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Anc Inc

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE SELATAN

UPTD PUSKESMAS ANDOOLO UTAMA KECAMATAN BUKE

2) Riwayat kesehatan sekarang:

3) Riwayat kesehatan keluarga:

Anak Tahun Lahir Usia Jenis Penolong Tempat BBL JK Keadaan

2) Riwayat kehamilan sekarang

j. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

No Pola Kebiasaan Sebelum Hamil Selama Hamil

KARTU PEMERIKSAAN PASIEN

Tanggal Masuk: Jam Datang:

Tanggal/ Jam Subjektif Objektif Asessment Planning Bidan

Tanggal/ Jam Subjektif Objektif Asessment Planning Bidan

2) Riwayat kesehatan sekarang:

3) Riwayat kesehatan keluarga:

Anak Tahun Lahir Usia Jenis Penolong Tempat BBL JK Keadaan

2) Riwayat kehamilan sekarang

j. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

KARTU PEMERIKSAAN PASIEN

Tanggal Masuk: Jam Datang:

Tanggal/ Jam Pemeriksaan Tindakan Bidan

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Yang memberi pelayanan Klien Orang tua/suami/ Keluarga

…………………………. ………………….. …………………………......

Anda mungkin juga menyukai