Lampiran 1 : Format Laporan Pendahuluan

PRAKTIK KLINIK KMB

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. SUTA DENGAN DIAGNOSA PENYAKIT
PARU OBSTRUKTIF KRONIS
DI BANGSAL BOUGENVILLE RUMAH SAKIT RSUD BAYU ASIH PURWAKARTA

DISUSUN OLEH:
Dyah Anggraini
NIM. 020319609

PRODI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MEDIKA SUHERMAN
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Tn. Suta Dengan Diagnosa

Penyakit Paru Obstruktif Kronis DI Bangsal Bougenville Rumah Sakit RSUD Bayu
Asih Purwakarta.

Disusun Oleh:
Dyah Anggraini
NIM.020319609

Disahkan pada tanggal:

_________________________________

Preseptor/CI, Pembimbing Akademik,

(_________________________) (Ns. Lalu Rodi Sanjaya, S.Kep.,M.Kep)

NIP................................... NIK. 523031
KOMPONEN LAPORAN PENDAHULUAN (KAJIAN SECARA TEORI)
1. COVER
2. LEMBAR PENGESAHAN
3. DEFINISI
4. ETIOLOGI
5. MANIFESTASI KLINIS
6. TINJAUAN ANATOMI FISIOLOGI
7. PATOFISIOLOGI
8. PATHWAY
9. KOMPLIKASI
10. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemerikasaan Laboratorium
b. Pemeriksaan Elektrokardiogram
c. Pemeriksaat Radiologi
d. Pemeriksaan CT-Scan
11. ASUHAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian Keperawatan
b. Analisis Data dan Diagnosis Keperawatan
c. Rencana Keperawatan

Catatan:
1) Dalam penysusun LP diharapkan menggunakan buku-buku ajar keperawatan yang
relevan dan terpercaya dan bisa dilengkapi dengan berbagai artikel terkait, baik jurnal
internasional maupun internasional. Sedangkan dalam pembuatan asuhan keperawatan
pedoman yang digunakan adalah Buku SDKI, SLKI dan SIKI.
2) Buatlah LP sesuai dengan pemahaman anda, copypaste dari laporan orang lain hanya
akan membuat anda bingung jika tidak dipelajari dengan baik. Buatlah LP yang singkat,
padat dan jelas, sehingga itu dapat membantu anda dalam pengelolaan asuhan
keperawatan pasien kelolaan anda pada saat praktik klinik.
Lampiran 2_Format Asuhan Keperawatan

PRAKTIK KLINIK KMB

LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. X DENGAN DIAGNOSA __________
DI BANGSAL ____________ RUMAH SAKIT ____________________

DISUSUN OLEH:
DYAH ANGGRAINI
NIM. 020319609

PRODI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MEDIKA SUHERMAN
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus Kelolaan Asuhan Keperawatan Pada Tn. Suta Dengan Diagnosa
penyakit paru obstruksi kronis DI Bangsal Bougenville Rumah Sakit RSUD BAYU
ASIH PURWAKARTA

Disusun Oleh:
Dyah Anggraini
NIM. 020319609

Disahkan pada tanggal:

_________________________________

Preseptor/CI, Pembimbing Akademik,

(_________________________) (Ns. Lalu Rodi Sanjaya, S.Kep.,M.Kep)

NIP................................... NIK. 523031
 PRODI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
“WOUND CARE”

Nama Mahasiswa  DYAH ANGGRAINI

Tempat Praktek/Ruangan  RSUD BAYU ASIH PURWAKARTA/BOUGENVILLE
Tanggal Praktek  23 JANUARI – 20 FEBRUARI 2023
Tanggal Pengkajian  26 JANUARI 2023
Sumber Data  ___________________________________________

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama (Initial)  SUTA JUMENA
No. RM  00.34.00.84
Usia  81 TAHUN
Jenis Kelamin  LAKI-LAKI
Alamat (Kabupaten)  66 TANJUNG III NO 4. RT 32 RW 09 KEL. :
NAGRITENGAH KEC. PURWAKARTA
KAB./KODYA PURWAKARTA PROVINSI JAWA
BARAT
Pendidikan  SLTP
Pekerjaan  -
Agama  ISLAM
Tanggal Masuk  22 JANUARI 2023
Ruangan  BOUGENVILLE
Diagnosa Medis  PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama (Initial)  MAMAH ROHIMAH
Usia  49 TAHUN
Alamat (Kabupaten)  Gg TANJUNG 3 RT. 32 RW. 09 NO. 4 NAGRI
TENGAH
Hubungan  ANAK
B. KELUHAN UTAMA

Keluhan Utama saat Pengkajian Tn Suta mengeluh batuk berdahak, dan sesak napas sejak 2
hari yang lalu.di sertai sakit perut Kembung

C. STATUS EKONOMI KELUARGA

1. Pendapatan Bulanan

2. Pengeluaran untuk Kesehatan

D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Riwayat Penyakit Sekarang

a) Alasan masuk RS : Tn Suta dating dengan keluhan sesak sejak 3 hari disertai demam, batuk
dan sering berkeringat di malam hari
b) Riwayat Kesehatan Pasien ; Tn Suta,mengeluh batuk dahak susah keluar,di sertai sesak
napas,dan perut terasa sakit dan kembung

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Tn Suta sebelumnya sering mengalami sakit perut ,di sertai kembung,dan sering sesak bila
kecapekan

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga Tn Suta tidak pernah menderita batuk dan sesak napas seperti di alami Tn.Suta
Sekarang ini.
 Genogram

Ket : = laki-laki

= perempuan

= klien

= meninggal

= garis perkawinan

= garis keturunan

= garis serumah
E. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

No Pola Kesehatan Hasil Pengkajian

1 Pola Persepsi Kesehatan Sebelum Sakit: kuat melakukan aktivitas sehari-
hari

Saat Sakit: merasakan berdebar-debar,bila

kecapekan melakukan kegiatan aktivitas

2 Pola Nutrisi dan Metabolik Sebelum Sakit: Tn Suta makan 3x1 sehari porsi
sedang habis dan minum air putih 8 gelas /hari

Saat Sakit: Tn Suta makan diet yang tersedia habis

1/2 porsi

3 Pola Eliminasi Sebelum Sakit: BAB 2 x/hari ,BAK 3 s/d 4 x/hari

Saat Sakit: BAB 1X sehari, BAK 4-5X sehari

4 Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum Sakit: selalu tidak ingin dibantu
keluarga, kuat melakukannya sendiri, dan tidak
enak jika berdiam diri saja

Saat Sakit: lemas, nafas terasa sesak jika

sedang kecapean, dibantu oleh keluarga setiap
melakukan sesuatu

5 Pola Istirahat dan Tidur Sebelum Sakit: Tn Suta tidur malam mulai pukul
2100 s/d 04.30
Kadang siang hari tidur 40 menit

Saat Sakit: Tn Suta tidur cukup 7 jam

6 Pola Persepsi Kognitif Sebelum Sakit: semua terasa normal

Saat Sakit: kepala jadi pusing dan tidak mampu

mengingat sesuatu
 7 Pola Persepsi dan Konsep Diri Sebelum Sakit: melakukannya sendiri tidak mau
dibantu keluarga

Saat Sakit: lemas, tidak kuat sendiri sehingga

perlu bantuan keluarga

8 Pola Hubungan Peran Sebelum Sakit: pasien terlihat berhubungan baik

dengan siapa saja

Saat Sakit: selama perawatan pasien sering

berhubungan dengan perawat dengan baik

9 Pola Seksual dan Reproduksi Pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 80

tahun

10 Pola Koping Stress dan Sebelum Sakit: Tn Suta menerima dengan sakitnya
Toleransi sekarang Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya

Saat Sakit: Tn Suta menanyakan tentang

penyakitnya,bisa di sembuhkan apa tidak

11 Pola Nilai dan Kepercayaan Sebelum Sakit:

Saat Sakit: .

F. PENGKAJIAN FISIK (HEAD TO TOE)

Kepala  Inspeksi:
Bentuk kepala bulat,rambut sebagian putih dan simetris

 Palpasi:
tidak terdapat luka dan edema
Mata  Inspeksi:
kedua mata sembab, kedua kelopak mata bawah terlihat
hitam dan kedua mata simetris

 Palpasi:
Konjungtiva tidak anemis,sclera tidak ikterik

Hidung  Inspeksi:
Lubang hidung simetris, tidak ada polip, bersih tidak ada
sekret

 Palpasi:
Tidak terdapat luka, bisa mencium dengan baik

Telinga  Inspeksi:
Simetris, bersih,tidak ada serumen, tidak menggunakan
alat bantu pendengaran

 Palpasi:
Tidak terdapat luka

Leher  Inspeksi:
Bersih, tidak ada goresan luka

 Palpasi:
Tidak ada pembesaran kelenjer tyroid

Dada  Inspeksi:
Simetris, adanya bentuk dada seperti tong, terlihat
 meninggikan bahu ketika bernafas, pengembangan dada
kanan kiri sama

 Auskultasi:
Bunyi nafas mengi,ronkhi pada paru bagian kanan dan
wheezing pada bagian paru kiri

 Palpasi :
Vocal fremitus sama kanan kiri

 Perkusi:
Terdapat bunyi pekak pada paru-paru

Abdomen  Inspeksi:
Simetris, tidak ada luka bekas operasi

 Auskultasi:
Peristalik usus 8x/menit

 Palpasi:
Tidak terdapat nyeri ketika ditekan

 Perkusi:
Timpani

Genetalia  Inspeksi:
Bersih, tidak terpasang kateter

 Palpasi:
 Tidak terdapat luka dan nyeri

Ekstremitas  Inspeksi:
Ekstremitas kanan dapat bergerak bebas, sedangkan
ekstremitas kiri terpasang infus RL

 Palpasi:
Tidak terdapat edema

 Penilaian Kekuatan Otot:

Terlihat sedikit lemas untuk digerakkan

 Penilaian Pitting Edema (Jika ada):

Tidak ada

Integumen Turgor kulit elastis warna coklat,luka tidak ada

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Elektro Kardio Gram (EKG)
Catatan: (Silahkan Ijin kepada pembimbing Klinik untuk melengkapi dengan Foto Hasil Pemeriksaan
EKG. Hal ini penting agar mahasiswa dapat lebih memahami hasil EKG dan mampu
menginterpretasikannya)
2. Pemeriksaan Laboratorium
Catatan: (Pencatatan hasil Pemeriksaan Laboratorium disesuaikan dengan format hasil dari
Rumah Sakit)
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal dalam Interpretasi
satuan
HEMATOLOGI
Paket Darah Rutin
Hemoglobin 14.00-18.00 g/dL
Eritrosit 4.70-6.20 10^6/ul
Leokosit 4.5-10.3 10*3/uL
Trombosit 150-450 10*3/uL
Hematokrit 40-52 %
MCV 88.8pt 80-94 fl
MCHC 33,9g/dl 33-37 g/dl
MCH 30.1pg 27-31 fl
Dift Count
Neutrofit% 50-70 %
Limfosit% 25-40 %
MXD 1.0-12.0 %
RDW 35.0-45.0 fl
Kimia klinik
Ureum 19.0 —44.0 mg/dl
Kreatinin 0.70—1.20 mg/dl
Bun 7.0 —18.0 mg/dl
Gula Darah Sewaktu 70,0 – 140 mg/dl
ASLT 7,0 – 45,0 U/L
ALT 7,0 – 41,0 U/L
Sero imunologi
HbsAg

3. Pemeriksaan Radiologi
Catatan: (Silahkan Ijin kepada pembimbing Klinik untuk melengkapi dengan Foto Hasil
Pemeriksaan Radiologi, seperti: foto rongen, CT-Scan, dll)
 4. Terapi dan Obat-obatan

Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

H. RENCANA KEPERAWATAN
1. Analisa Data (Gunakan Buku Panduan SDKI)
No Data-data Masalah Etiologi
 Prioritas Diagnosa Keperawatan:
Catatan:
 Diagnosa Aktual menggunakan rumus “Three Part” yaitu: Masalah + Etiologi + Tanda
dan Gejala atau Masalah b.d Etiologi d.d Tanda dan Gejala
 Diagnosa Risiko atau Promkes menggunakan rumus “Two Part” yaitu: Masalah +

Faktor Risiko atau Masalah b.d Faktor Risiko

No Diagnosa Keperawatan
1
2
3
4
5 dst

2. Rencana Keperawatan (Gunakan Buku Panduan SLKI dan SIKI)

No Diagnosa Tujuan/Luaran Intervensi

Keperawatan (SLKI) (SIKI)
3. Implementasi Keperawatan

Diagnosa Hari/ Jam Implementasi Evaluasi

Tanggal
S:
O:
S:
O:
S:
O:
S:
O:
S:
O:
S:
O:
S:
O:
S:
O:
S:
O:
4. Evaluasi Keperawatan (Evaluasi menggunakan SOAP per Diagnosa Keperawatan)

Diagnosa Hari/Tanggal Jam Evaluasi Nama/Paraf

 5. Rangkuman Hasil Asuhan Keperawatan
Catatan:
1. Tulislah sebuah rangkuman dengan singkat dan jelas dalam bentuk narasi.
2. Rangkuman berisi tentang kondisi perkembangan pasien terakhir meliputi; hari/tanggal,
jam, diagnosa keperawatan, intervensi yang telah dilakukan dan hasil evaluasinya.

Mahasiswa,

(_______________________)

Lampiran
Catatan: Lampiran kasus berupa sebuah foto kondisi pasien (khusus untuk pasien dengan trauma
seperti; fraktur, luka bakar, dan jenis luka lainnya. hal ini dilakukan untuk dapat mempermudah
mahasiswa dalam mengenali dan mengingat kasus yang akan/sedang dikelolanya.

Foto 1: Foto 2:

Foto 3: Foto 4: