BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

I. Anamnesa
Pengkajian Tanggal 2 Maret 2020 Pukul 14:30 WIB
1. Identitas pasien
Nama Klien : An. J
TTL : Palangka Raya, 3 september 2018 (usia 9
bulan)
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Dayak
Pendidikan : Belum sekolah
Alamat : JL.dr Murjani
Diagnosa medis : Bronkopneumonia
2. Identitas penanggung jawab
Nama Klien : Ny. N
TTL : 15 mei 1999
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Dayak
Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama (SMP)
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : JL.dr Murjani
Hubungan keluarga : Ibu kandung
3. Keluhan utama
Ibu pasien mengatakan An.J panas, batuk dan pilek
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu pasien mengatakan pada tanggal 29 pebruari 2020 anaknya
batuk, panas, dan pilek selama beberapa hari langsung dibawa
masuk ke RS. Doris sylvanus pada tanggal 2 maret 2020

50
b. Riwayat kesehatan lalu
1) Riwayat prenatal : Nomal, usia kelahiran 40 minggu.
2) Riwayat natal : ibu lahir normal dengan bantuan
bisan

3) Riwayat postnatal : saat lahir keadaan bayi normal BB

2,6
4) Penyakit sebelumnya : ibu pasien mengatakan pernah
Demam

Jenis BCG DPT Polio Campak Hepatiti TT

s
Usia 1 bulan 2,3,4 - - 24 jam -
bulan

c. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang sama dengan pasien.
 d. Susunan genogram 3 (tiga) generasi

Keterangan :

: hubungan keluarga
: tinggal serumah
: laki-laki

: perempuan

: pasien

II. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum :
Pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos menthis, pasien tampak
rewel, lesu, pasien tampak kurang rapi di bagian leher dan ketiak kurang
bersih
2. Tanda vital :
Saat pengkajian tanggal 3 Maret 2020 pukul 15:00 WIB, suhu tubuh
pasien/ S = 36,9 °C tempat pemeriksaan axilla, nadi/N = 80 x/menit dan
pernapasan/ RR = 21 x/menit.

3. Kepala dan wajah

a. Ubun-ubun
Ubun-ubun pasien teraba sudah menutup, keadaan cekung dan
dalam kondisi hidrocefalus.
b. Rambut
Rambut pasien tampak normal berwarna hitam, tidak rontok dan
tidak mudah dicabut serta tampak tidak kusam.
c. Kepala
Keadaan kulit kepala pasien tampak baik, tidak ada luka, tidak ada
peradangan ataupun benjolan.
d. Mata
Bentuk mata pasien simetris, conjungtiva normal, skelera normal,
reflek pupil baik, tidak adanya terjadi oedem palpebral, dan
ketajaman penglihatan pasien baik.
e. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak adanya serumen atau secret, tidak ada
terjadi peradangan, dan ketajaman pendengaran baik.
f. Hidung
Bentuk hidung pasien tampak simetris, tidak terdapat serumen atau
secret, tidak ada terpasang pasase udara, dan fungsi penciuman
pasien baik.
g. Mulut
Bibir pasien tampak tidak intak, tidak stenosis, keadaan lembab, dan
platum tampak lunak.
h. Gigi
Gigi pasien tumbuh 8
4. Leher dan tengorokan
Bentuk leher pasien tampak dan teraba simetris, reflek menelan baik,
tidak ada terjadi pembesaran tonsil ataupun vena jugularis, tidak ada
tampak serta teraba benjolan dan tidak tampak terjadinya perdangan di
leher.

5. Dada
Bentuk dada pasien tampak dan teraba simetris, terdengar bunyi nafas
ronkhi, tipe pernapasan eupnea (normal), bunyi jantung lupdup, iktus
kordis dalam keadaan baik, tidak ada bunyi tambahan, tidak ada terasa
nyeri dada dan tampak keadaan payudara normal.
6. Punggung
Bentuk punggung pasien tampak dan teraba simetris, tidak ada terdapat
peradangan dan benjolan disekitar punggung.
7. Abdomen
Bentuk Abdomen pasien tampak dan teraba simetris, terdengar bising
usus 20x/menit, tidak terdapat asites,tidak terdapat massa, tidak terjadi
hepatomegali atupun spenomegali.
8. Ektremitas
Pergerakan/ tonus otot ekstermitas tampak baik, tidak ada terjadinya
oedem,sioanosis ataupun clubbing finger di daerah ektermitas dan kulit
dalam keadaan baik.
9. Genetalia
Kebersihan getealia pasien tampak baik dan bersih, testis lengkapn tidak
ada terjadinya hipospadia dan epispadia.
III. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
1. Gizi : Pemberian ASI dari bayi lahir

sampai sekarang, dan BB = 7,8 kg

(baik).
2. Kemandirian dalam bergaul : Anak dapat tersenyum ketika
perawat tersenyum
3. Motorik halus : Anak dapat mengambil kubus dari
tangan perawat dan memindahkannya
4. Motorik kasar : Anak belum bisa berdiri sendiri
5. Kognitif dan bahasa : Anak sudah bisa meniru kata-kata
seperti mamah
6. Psikososial : Anak terlihat gembira ketika
bersama dengan ibunya.

IV. Pola Aktifitas sehari-hari

No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1 Nutrisi
a. Frekuensi 3 x/hari 3 x/sehari
b. Nafsu makan/selera Baik baik
c. Jenis makanan Bubur, susu, air putih Bubur air putih
2 Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 2x/hari 1x/hari
Konsistensi
 b. BAK
Frekuensi 4-6x/hari 5-7x/sehari
Konsistensi
3 Istirahat/tidur
a. Siang/ jam 1-2 jam ± 2 jam
b. Malam/ jam 9-10 jam ±2 jam
4 Personal hygiene
a. Mandi 3x/hari Tidak
b. Oral hygiene

V. Data penunjang : 29 Februari 2019

No Parameter Hasil Nilai Normal
1 WBC 13,84 (10^3/ul) 4,50-11,00
2 HGB 4,53 (10 6/dl) 10,5-18,0
3 HCT 10.1(9DL) 37,0-48,0
4 PLT 322(10^3/UL) 150-400

Data laksanaan medis

No Nama Obat
1 Cefotaxine
2 Metilprednisolon
3 Ondasentron
Dosis Rute Indikasi
3x300 mg IV Untuk mengobati berbagai
macam infeksi bakteri
misalnya infeksi
pernapasasan bagian bawah
3x6,25 mg IV Untuk mengurangi gejala
pembangkakan, rasa nyeri
dan reaksi alergi
1 mg IV Untuk penanggulangan
mual dan muntah akibat
kemoterapi dan radioterapi
serta operasi.

Palangka Raya, 3 Maret 2020

Mahasiswa
 (………………………………)

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
1. DS :
- Ibu pasien Batuk, Bersihan nafas tidak
mengatakan An.J pilek,panas/demam efektif
batuk panas pilek
Persediaan air bersih
Do : kurang
- Terdapat secret di
hidung Infeksi bakteri
- Terdengar bunyi
nafas ronkhi Respon peradangan
- Batuk tapi kadang-
kadang Bersihan jalan nafas tidak
- TTV: N:8x/mnt efektif berhubungan
S:36,9 ℃ dengan penumpukan
R:21x/mnt secret

2. DS : Kurangnya pengetahuan Gangguan personal

- Ibu pasien hygiene
mengatakan An.J
belum mandi
 selama sakit Kurang informasi

DO :
Gangguan personal
- Pasien tanpak hygiene
kurang rapi
- Diketiak dan leher
pasien tampak
kurang bersih
- Mulut pasien
kurang bersih
karena ada
bekas susu

PRIORITAS MASALAH

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret

di tandai dengan batuk produktif
2. Gangguan personal hygiene berhubungan dengan kurangya informasi.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. J

Ruang Rawat : Flamboyant
Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Bersihan Setelah dilakukan asuhan 1 Observasi pemeriksaan TTV pasien 1. evaluasi dan reassessment
jalan nafas keperawatan selama 3x24 jam 2 Pantau dan catat frekuensi pernafasan terhadap tindakan yang akan /
tidak efektif jalan nafas menjadi bersih 3 Hindari pasien dari asap rokok telah diberikan.
berhubungan - Suara nafas bersih ridak 4 2.  evaluasi terhadap keefektifan
dengan ada ronkhi 5 Kolaborasi dengan tenaga medis sirkulasi oksigen, evaluasi
penumpukan - Secret di jalan nafas bersih lainnya kondisi jaringan paru
secret dijalan - RR normal 19-23 kali 3. membantu pembersihan jalan
nafas permenit nafas

2. Gangguan Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau integritas kulit pasien

personal keperawatan selama ...x 24 jam, 2. Bantu pasien mandi 1. Mengetahui kulit secara um
hygiene mampu mempertahankan 3. Berikan pendidikan ada anak 2. Agar pasien merasa lebih
kebersihan diri dan kerapian, nyaman dan segar
3. Menambah wawasan pasien dan
dengan :
keluarga tentang pentingnya
- Kulit pasien tidak kotor perawatan diri.
lagi
- Tidak ada bau badan
- Kuku pasien tidak panjang
dan bersih

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
1. 6 Maret 1. Mengobsevasi keadaan umum pasien S : ibu pasien mengatakan anaknya masih
2020 2. Memberikan posisi semi fowler batuk
3. Menganjurkan keluarga untuk membersihkan O : terdapat otot bantu pernafasan dada
secret dihidung pola nafas cepat dan dangkal
4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian Terdapat pernafsan cuping hidung.
terapi TTV:
. RR :21
N :80 x/mnt
S :36,9℃
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Observasi tanda-tanda vital anak
Kaji frekuensi pernfasan
Memberikan posisi semisowler

- Kaji faktor penyebab S : ibu pasien mengatakan sesak nafas

- Meningkatkan partisipasi optimal dikarenakan sputum menghalangi jalan
2. 5 Maret - Mendemostrasikan cara keramas dengan
2020 cara.
- Mengatur posisi pasien
- Tidur dengan alas tidur dengan alas perlak
dan handuk
- Rambut di basuh atau di lap
- Pakai shampoo,gosok-gosok,sampai bersih
kemudian di basuh atau di lap.
nafas
O : Tidak ada cyanosis
- Terpasang kanul O2 5L/menit
- Terpasang cuping hidung
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi selanjutnya