POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TERNATE

PROGRAM DIPLOMA III KEBIDANAN

Nama Mahasiswa : Nadila Hamja

Nim : 20154010076
Tempat Praktik : RSUD / RUANG VK

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN PADA NY. ”M” P1 A 0 DENGAN

RUPTUR PERINEUM DERAJAT II DI RUANG VK
RSUD Dr. H CHASAN BOESOIRIE TERNATE
TAHUN 2022/2023

Tanggal Masuk : 17-02-2023 Jam: 11.11 WIT

Tanggal Pengkajian : 17-02-2023 Jam: 10.00 WIT
No. Register : 541981
STEP I : ANALISA DAN INTERPRETASI DATA DASAR
A. IDENTITAS (Biodata) Istri/suami :
Nama : Ny.”M” / Tn.”R”
Umur : 30 Thn / 32 Thn
Suku/Bangsa : Ternate / Ternate
Agama : Islam/Islam
Pendidikan : SMA/ SMA
Pekerjaan : IRT/Wiraswasta
Alamat Rumah : Tanah Tinggi
Telp : 082300001886

B. ANAMNESA (Data Subyektif ) Pada tanggal : 17-02-2023 Pukul : 10.00 WIT

1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan sakit perut mau melahirkan
2. Keluham yang menyertai :
a) Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama
b) Ibu mengatakan ada pelepasan lendir dan darah dari jalan lahir

1
3. Riwayat keluhan utama
a. Sifat keluhan : Hilang timbul
b. Lokasi keluhan : Perut
4. RiwayatPenyakit yang lalu : Tidak ada
5. Riwayat Menstruasi
a. Haid Pertama / Menarche : Umur 14 tahun
b. Siklus : 5-6 Hari
c. Banyaknya : Sehari 2x ganti pembalut
d. Teratur / Tidakteratur : Teratur
e. Lamanya : 7 Hari
f. Dismenorhoe : Tidak
6. Riwayat Perkawinan :
a. Status Perkawinan : Sah Kawin : 1 kali
b. Kawin 1 : Umur 26 Tahun, dengan suami umur 25 Tahun
Lamanya : 3 Tahun, Anak : - Orang
7. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :
8. RiwayatLaktasi : Baik
9. RiwayatHamilIni : GIP0A0
a. HPHT : ? 02-2022
b. Taksiran persalinan : ? 11-2022
c. Trimester I
 Keluhan : Mual muntah
 ANC : 1 x di puskesmas Imunisasi TT1
 Penyuluhan yang didapat : Gizi ibu hamil, makan sedikit tapi sering,
istrahat yang cukup
 Theraphy : Vitamin C
d. Trimester II
 Keluhan : Mual muntah
 ANC : 1 x di puskesmas Imunisasi TT2
 Penyuluhan yang didapat : Makan sedikit tapi sering
 Theraphy : vitamin C
e. Trimester III
 Keluhan : Nyeri punggung
 ANC : 1 Kali di Puskesmas

2
  Penyuluhan yang didapat : Istrahat yang cukup
 Theraphy : Tablet FE
f. Pergerakan Janin pertama kali dirasakan : Pada usia kehamilan 22 minggu
g. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : > 10 kali
10. Riwayat Penyakit lalu / Riwayat Operasi : Tidak ada
11. PenyakitKeluarga
a. RiwayatKeturunan : Tidak ada
b. Kembar : Tidak ada
12. Kebiasaan Sehari – hari
a. Personal Hygiene : Mandi 2-3x/ sehari
b. Gizi
1) Pola makan ibu : Teratur
2) Frekuensi makan : 3 - 4 kali sehari
3) Kebutuhan makan : Nasi, lauk pauk, sayur
4) Kebutuhan minum : ±7 - 8 gelas dalam sehari
c. Eliminasi
1) Frekuensi BAK : 3 - 4 kali sehari
2) Warna / bau : Jernih/khas
3) Gangguan eliminasi BAK : Tida kada
4) Frekuensi BAB : 1-2 kali sehari
5) Warna/ bau : Kuning kecoklatan / khas
6) BAK : 3 - 4 kali/hari (kuning jernih,bau khas)
d. Istirahat : ±7 jam pada malam hari, ±2 jam pada siang
hari
e. Aktivitas Sexsual : 2 kali seminggu
f. Pola Aktivitas : Aktivitas sehari- hari sebagai ibu rumah tangga
g. Perokok : Tidak ada
h. Pemakai Obat2an : Tidak ada
C. PEMERIKSAAN FISIK ( DataObjektif )
1. Status Generalis
a. KeadaanUmum : Baik
b. Keadaan Emosional : Baik
c. Kesadaran : Composmentis
d. Tekanan Darah : 120/90 mmHg

3
 e. Tekanan Darah Sebelum Hamil : 110/70 mmHg
f. Suhu : 36 °C
g. Nadi : 90 x / m
h. Respirasi : 20x/ m
i. Tinggi Badan : 154 cm
j. BeratBadan Sekarang : 52 kg
k. BeratBadanSebelum Hamil : 50 kg
l. LingkarLenganAtas : 26 cm
2. PemeriksaanSistematis
a. Kepala

1) Rambut : Lurus,kehitaman, tidak ada

Ketombe, tidak ada nyeri tekan
2) Muka : Tidak ada oedema, tidak ada
cloasma gravidarum
3) Mata
a) Conjungtiva : Merah mudah
b) Sklera : Tidak icterus
4) Hidung : Simetris dan tidak ada secret
5) Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada
pengeluaran sekret, pendengaran baik
6) Mulut Gigi / Gusi : Mulut dan gigi bersih, tidak ada
gigi berlubang, ada caries, keadaan
bibir nampak kering
b. Leher
1) Kel. Gondok (Thyroid) : Tidak ada
2) Tumor : Tidak ada
3) Pembesaran Kelenjar
Getah bening : Tidak ada
4) Vena Jugolaris : Tidak ada
c. Dada dan Axilla (Ketiak)
1) Jantung : Baik
2) Paru : Baik

4
 3. Mamae
a) Membesar : Tidak ada
b) Tumor : Tidak ada
c) Simetris : Simetris kiri dan kanan
d) Areola : Hyperpigmentasi
e) Puting Susu : Menonjol
f) Kolostrum : Belum ada
g) Nyeri : Tidak ada
4. Axilla
a) Tumor : Tidak ada
b) Nyeri : Tidak ada
d. Perut : Status lokalis / Status obstetricus
e. Anogenital : Status lokalis
f. Ekstremitas
1) Tungkai : Simetris
2) Varices : Tidak ada
3) Edema : Tidak ada
4) Refleks Patella : Positif (+)
5) Keluhan lain : Tidak ada
3. Pemeriksaan Khusus Obstetri (Status Lokalis ) :
a. Abdomen
1). Inspeksi
a) Membesar : Ya
b) Pelebaran Vena : Tidak ada
c) Linea : Tidak ada
d) Striae : Lividae
e) Kelainan : Tidak ada
f) Pergerakan Anak : Aktif
g) Luka Bekas Operasi : Tidak ada
2) Palpasi
1) Palpasi

5
  Leopold
a) Kontraksi : 5 x/10 menit lamanya 45 detik
b) Leopold I : TFU : 34 cm
FU Terisi : bokong
c) Leopold II : Kanan : PU-KA
Kiri : Ekstremitas
d) Leopold III : Bagian bawah terisi : Kepala
e) Leopold IV : Sudah memasuki PAP
f) Taksiran Berat janin: 3, 410 gr
2) Auskultasi :
DJJ : - Tempat : Punggung kanan
- Frekuensi : Teratur 150x/m
e. Ano Genital
1) Kelainan : Tidak ada
2) Pengeluaran : Lendir bercampur darah

3. Persalinan Ini
1) Kala I Aktif : Jam : 07.00 WIT
a) DJJ : 150 x/menit
b) Kontraksi : 5 kali dalam 10 menit, lama 45 detik
c) Pembukaan : 10 cm
d) Ketuban : (-)
e) Penurunan : 0/5
f) Penyulit : Tidak ada
g) Kandung Kemih : Kosong

2) Kala II : Jam : 07 : 15WIT

a) Pimpin Persalinan, Jam 07:15 WIT bayi lahir spontan hidup, menanggis kuat, Apgar
Score 8/10, jenis kelamin Perempuan BBL 2.500 gram dan PBL 47 cm, LK 33 cm,
LD 29 cm, LP 30cm, Lila 10 cm, anus (+) kel (-)

3) Kala III : Jam : 07 : 20 WIT

a) Tanda-Tanda Pelepasan Plasenta :

6
 Semburan darah tiba-tiba, tali pusat memanjang, dan ada perubuhan pada fundus
uterus,dan lahirkan plasenta secara PTT berhasil, kesan lengkap,perenium ruptur
derajat II (mulai dari mukosa vagina,fauchette posterior,kulit perenium dan otot
perenium) perdarahan ± 150 cc, pemberian oxy 1ampul (IM)
b) Kontraksi uterus baik, TFU 1 jari dibawah Pusaat, Kandung kemih kosong

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah : HB :13, 4 g/dL Gol. Darah :-
Urine : Protein : Negatif (-)
PemeriksaanPenunjang Lain : Tidakdilakukan

7
 KLASIFIKASI DATA

A. DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengatakan perutnya mules dan ada rasa nyeri pada jalan lahir
2. Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama
B. DATA OBJEKTIF
1. PIA0
2. Bayi lahir spontan pukul 07.15 WIT, JK Laki - laki, langsung menangis, kulit kemerahan,
gerakkan aktif.
3. Inspeksi Uterus membulat, semburan darah tiba-tiba ± 150 cc dan tali pusat memanjang.
4. Palpasi TFU: 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kantong kemih kosong
5. Tampak ruptur pada perineum mulai dari mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum
6. Keadaan umum: Baik, Kesadaran: composmentis
7. Ekspresi wajah ibu meringis
8. Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
Suhu : 37 ⁰C
Nadi : 80x/m
Respirasi : 20x/m

8
STEP II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

DIAGNOSA/
NO DATA DASAR ANALISA/INTERPRETASI
MASALAH AKTUAL

1. DATA SUBJEKTIF Definisi persalinan normal DiagnosaAktual:

1. Ibu mengatakan perutnya menurut WHO adalah Ny. R PIA0Inpartu Kala
mules dan ada rasa nyeri pada persalinan yang di mulai secara III
jalan lahir spontan, berisiko rendah awal
2. Ibu mengatakan ini persalinan dan tetap demikian
merupakan kehamilan yang selama proses persalinan. Bayi
pertama dilahirkan secara spontan dalam
DATA OBJEKTIF presentasi belakang kepala pada
1. PIA0 usia kehamilan 37 minggu
2. Bayi lahir spontan pukul sampai dengan 42 minggu
07.15 WIT, JK perempuan , lengkap setelah persalinan ibu
langsung menangis, kulit maupu bay beradaa dalam
kemerahan, gerakkan aktif. kondisi sehat
3. Inspeksi Uterus membulat,
semburan darah tiba-tiba ±
150 cc dan tali pusat
memanjang.
4. Palpasi TFU: 1 jari dibawah
pusat, kontraksi uterus baik,
kantong kemih kosong
5. Keadaan umum : Baik,
Kesadaran: composmentis
6. Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
Suhu : 37 ⁰C
Nadi : 80x/m
Respirasi : 20x/m

9
2. DATA SUBJEKTIF Ruptur adalah luka pada Diagnosa Aktual :
1. Ibu mengatakan perutnya perineum yang diakibatkan oleh Ruptur Perineum
mules dan ada rasa nyeri pada rusaknya jaringan secara Derajat II
jalan lahir alamiah karena proses desakan
DATA OBJEKTIF kepala janin atau bahu pada saat
1. Tampak ruptur pada perineum persalinan. Bentuk ruptur
mulai dari mukosa vagina, biasanya tidak teratur sehingga
komisura posterior, kulit jaringan yang robek sulit
perineum dilakukan penjahitan (Sukrisno,
2. Ekspresi wajah ibu meringis Adi 2010). Robekan perineum
3. Tanda-tanda vital : tingkat 2 adalah robekan yang
TD : 110/70 mmHg terjadi mengenai mukosa
Suhu : 37 ⁰C vagina, komisura posterior, dan
Nadi : 80x/m kulit perineum.
Respirasi : 20x/m Timbulnyanyerilukapereniumdi
sebabkanolehlukaperenium
yang
belumsembuh,banyakpergeraka
n,sertasaat BAK/BAB.

10
STEP III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

DIAGNOSA/
NO DATA DASAR ANALISA/INTERPRETASI MASALAH
POTENSIAL
1. DATA SUBJEKTIF Robekan jalan lahir bersumber Masalah Potensial:
1. Ibu mengatakan perutnya dari berbagai organ di Perdarahan Postpartum
mules dan ada rasa nyeri pada antaranya vagina, perineum,
jalan lahir porsio, servik, dan uterus. Cirri
DATA OBJEKTIF yang khas dari robekan jalan
1. Tampak ruptur pada perineum lahir yaitu kontraksi uterus
mulai dari mukosa vagina, kuat dan keras, perdarahan
komisura posterior, kulit terjadi langsung setelah bayi
perineum lahir.
2. Ekspresi wajah ibu meringis Robekan jalan lahir selalu
3. Tanda-tanda vital : memberikan perdarahan dalam
TD : 110/70 mmHg jumlah yang bervariasi
Suhu : 37 ⁰C
Nadi : 80x/m
Respirasi : 20x/m

11
STEP IV :TINDAKAN EMERGENCY
Tindakan Mandiri : Tidak di lakukan
Tindakan Kolaborasi : Tidak dilakukan
Tindakan Rujukan : Tidak dilakukan

12
STEP V : RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN
DX: PERENCANAAN
MASALAH/
NO
AKTUAL/ TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
POTENSIAL
1. Diagnosa Agar persalinan 1. Beritahu ibu 1. Oksitosin dapat
Aktual: kala III bahwa ibu akan di merangsang uterus
Ny. R PIA0 berlangsung suntik oksitosin 10 untuk berkontraksi agar
Inpartu Kala normal dengan intraunit secara membantu plasenta lahir
III kriteria : IM di 1/3 paha
1. Kala III atas bagian distal
berlangsung lateral.
tidak > 30
menit 2. Jepit tali pusat 2. Penjepitan tali pusat
2. Plasenta lahir dengan klem kira- berfungsi agar ketika
lengkap kira 3 cm dari pemotongan tali pusat
pangkal tali pusat tidak menimbulkan
dan menjepit klem banyak percikan darah
kedua dengan
jarak 2 cm distal
dari klem pertama

3. Gunting sambil 3. Agar tidak terjadi

melindungi pusat cedera/ lecet pada pusat
bayi di antara dua bayi
klem.

4. Letakan bayi 4. Meningkatkan

dengan posisi kedekatan dan rasa kasih
tengkurap di dada sayang antara ibu dan
ibu selama 1 jam. bayi.

13
5. Pakaikan selimut 5. Karena pemakaian
pada ibu dan bayi selimut dan topi pada
dengan kain bayi perlu dilakukan
hangat dan topi untuk pencegahan
pada kepala bayi. kehilangan panas

6. Pindahkan klem 6. Untuk mempermudah

tali pusat hingga ketika melakukan
berjarak 5-10 cm peregangan tali pusat
dari vulva.

7. Lakukan 7. Dengan melakukan

penegangan dan dorso kranial dapat
dorongan dorso mempermudah untuk
kranial hingga melahirkan plasenta
plasenta terlepas

8. Lahirkan plasenta 8. Memegang dan

dengan kedua memutar plasenta
tangan saat hingga selaput ketuban
plasenta muncul di terpilin kemudian
introitus vagina.. lahirkan dan tempatkan
plasenta pada wadah
yang telah di sediakan

9. Lakukan masase 9. Masase uterus dapat

uterus dengan membuat uterus
gerakan melingkar berkontraksi dengan
lembut hingga baik
uterus
berkontraksi
dengan baik.

14
 10. Periksa kedua sisi 10. Pastikan agar tidak ada
plasenta baik sisa plasenta yang
bagian ibu tertinggal karena dapat
maupun bagian menimbulkan
bayi dan perdarahan
memastikan
selaput ketuban
lengkap dan utuh.

11. Plasenta lahir 11. Plasenta lahir lengkap,

lengkap,selaput selaput utuh, kotiledon
utuh,kotiledon lengkap, insersi lateralis.
lengkap,insersi
lateralis.

2 Diagnosa Agar rupture 1. Evaluasi 1. Perdarahan dapat timbul

Aktual : perineum derajat kemungkinan dari adanya laserasi
Ruptur II dapat di tangani terjadinya laserasi pada proses persalinan
perineum dengan kriteria: pada vagina atau
derajat II 1. Lakukan perineum.
penjahitan
2. Terpantau laserasi 2. Ruptur perineum derajat
pada otot, mukosa II merupakan laserasi
vagina dan kulit yang terjadi pada otot,
perineum dan otot mukosa vagina dan kulit
perineum (ruptur perineum dan otot
derajat II). perineum

3. Lelakukan 3. Agar tidak terjadi

penjahitan perdarahan hebat maka
perineum di lakukan penjahitan

3 Masalah Agar tidak terjadi 1. Pastikan uterus 1. Uterus yang tidak

15
Potensial : perdarahan dengan berkontraksi berkontraksi dengan
Infeksi Luka kriteria: dengan baik dan baik merupakan faktor
perineum 1. Keadaan tidak terjadi penyebab terjadinya
umum baik perdarahan perdarahan hebat
2. Kontraksi pervaginam
uterus baik
3. Jahitan luka 2. Mengevaluasi dan 2. Perdarahan hebat adalah
tetap utuh mengestimasi jumlah darah yang
4. Pengeluaran jumlah kehilangan keluar ≥ 500 cc
darah ± sedikit darah dalam
proses persalinan
jumlah perdarahan
± 150 cc
.

16
STEP VI/VII : IMPLEMENTASI/EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN

NO TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI

1 2 3 4
1. Agar persalinan kala Tanggal : 17-02-2023 Tanggal : 17-02-2023
III berlangsung Jam: 07.30 WIT Jam: 07.45 WIT
normal dengan
kriteria : 1. Memberitahu ibu bahwa ibu akan di Persalinan kala III
1. Kala III suntik oksitosin 10 intraunit secara IM berlangsung normal dengan
berlangsung di 1/3 paha atas bagian distal lateral. kriteria :
tidak > 30 menit Hasil Ibu bersedia dan mau di suntik 1. Kala III berlangsung
2. Plasenta lahir oksitosin secara IM di paha tidak > 30 menit
lengkap 2. Plasenta lahir lengkap
2. Menjepit tali pusat dengan klem kira-
kira 3 cm dari pangkal tali pusat dan
menjepit klem kedua dengan jarak 2
cm distal dari klem pertama
Hasil : Sudah dilakukan: menjepit tali
pusat sampai 2-3 cm dari umbilikus
bayi

3. Menggunting sambil melindungi

pusat bayi di antara dua klem
Hasil : Sudah dilakukan klem tali
pusa

4. Meletakan bayi dengan posisi

tengkurap di dada ibu selama 1 jam.
Hasil : Ibu bersedia bayinya
ditengkurapkan di dada ibu selama 1
jam dan bayi memakai topi dan
selimut.

17
5. Memakaikan selimut pada ibu dan
bayi dengan kain hangat dan topi pada
kepala bayi.
Hasil : Ibu bersedia ia dan bayi
memakai selimut dan bayionya
memakai topi

6. Memindahkan klem tali pusat hingga

berjarak 5-10 cm dari vulva.
Hasil : Sudah dilakukan
memindahkan klem tali pusat hingga
berjarak 5-10 cm dari vulva dan
meletakkan tangan satu di atas kain
pada perut ibu.

7. Melakukan penegangan dan dorongan

dorso kranial hingga plasenta terlepas
Hasil : Sudah melakukan dorsal
kranial secara hati-hati hingga
plasenta terlepas dan melahirkan
plasenta dengan kedua tangan saat
plasenta muncul diintroitus vagina

8. Melahirkan plasenta dengan kedua

tangan saat plasenta muncul di
introitus vagina. Memegang dan
memutar plasenta hingga selaput
ketuban terpilin kemudian lahirkan
dan tempatkan plasenta pada wadah
yang telah di sediakan.
Hasil Plasenta lahir lengkap, selaput
utuh, kotiledon lengkap, insersi
lateralis.

18
 9. Melakukan masase uterus dengan
gerakan melingkar lembut hingga
uterus berkontraksi dengan baik.
Hasil : Ibu mengerti dan mau
melakukan masase disaat perutya
terasa mules

Tanggal : 17-02-2023
2. Agar rupture Tanggal : 17-02-2023
Jam : 08.00WIT
perineum derajat II Jam :08.15WIT
dapat di tangani
1. Mengevaluasi kemungkinan
dengan kriteria: Rupture perineum derajat II
terjadinya laserasi pada vagina atau
1. Lakukan dapat di tangani di tandai
perineum
penjahitan dengan :
Hasil : Laserasi derajat II
1. Telah dilakukan
penjahitan
2. Melelakukan penjahitan perineum
Hasil : Memberitahu ibu bahwa
perineum sudah dilakukan penjahitan.

3. Agar tidak terjadi Tanggal : 17-02-2023

Tanggal : 17-02-2023
perdarahan dengan Jam :09.15 WIT
Jam :08.45 WIT
kriteria:
1. Memastikan uterus berkontraksi
1. Keadaan umum Tidak terjadi perdarahan
dengan baik dan tidak terjadi
baik tandai dengan:
perdarahan pervaginam
2. Kontraksi uterus 1. Keadaan umum baik
Hasil : Uterus berkontraksi baik
baik 2. Kontraksi uterus baik
3. Jahitan luka tetap 3. Jahitan luka tetap utuh
2. Mengevaluasi dan mengestimasi
utuh 4. Pengeluaran darah ±
jumlah kehilangan darah dalam proses
4. Pengeluaran sedikit
persalinan jumlah perdarahan
darah ± sedikit
Hasil : Darah± 150 cc

19
20