POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TERNATE

PROGRAM DIPLOMA TIGA KEBIDANAN

Nama mahasiswa : Sri wulandari laidi

NIM : 4050301540122037

Tempat Praktik : Puskesmas siko

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN PADA Ny, “R”

G1P0A0 USIA KEHAMILAN 28 MINGGU 4 HARI DENGAN NYERI
PUNGGUNG DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS SIKO
KOTA TERNATE

No. Register : 078

Tanggal kunjungan : 25-01-2024 Jam Kunjungan : 20:40WIT
Tanggal Pengkajian : 25-01-2024 Jam pengkajian : 20:47WIT

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS (Biodata) istri/suami

Nama Pasien/Suami : Ny.Raudatul/Tn.Haikal
Umur/umur : 20/20 Tahun
Suku/Bangsa : Ternate/Indonesia
Agama/Agama : Islam
Pendidikan/Pendidikan : SMA/SMA
Pekerjaan/Pekerjaan : IRT/Wirasuasta
Penghasilan/Penghasilan :-
Alamat Rumah : sangaji
Nomor Telepon : 081377200422

1
B. ANAMNESA (Data Subyektif )

1. Keluhan utama pada waktu masuk :

Ibu mengatakan sakit di bagian punggung bawah
2. Riwayat keluhan utama
a. Mulai timbul : Sejak 3 hari yang lalu
b. Sifat keluhan : hilang timbul
c. Lokasi keluhan : Punggung Kanan
3. Keluhan yang menyertai : Ibu mengatakan sering miksi (buang air kecil)
4. Riwayat penyakit sekarang : Tidak ada
5. Riwayat Menstruasi
a. Haid Pertama / Menarche : Umur 12 ,Tahun 2015
b. Siklus : 30 Hari
c. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut dalam sehari
d. Teratur / Tidak teratur : Teratur
e. Lamanya : 4-5 hari
f. Sifat darah : Merah segar
g. Dismenorhoe : Ada

6. Riwayat Perkawinan
a. Status Perkawinan : Sah, Kawin : 1x
b. Kawin 1 : Umur 20 Tahun, dengan suami umur 20 Tahun
Lamanya 5 Bulan

2
 7. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :
ANAK KEADA
TEMP UMU
TGL/ JENIS AAN
N AT R PENOL PENYU JN B P NIF
TAHUN PERSALI ANAK
O PART HAM ONG LIT AS
PARTUS NAN S B B SEKAR
US IL
ANG
1
2
3
4
5

8. Riwayat Hamil Ini

a. HPHT : 9 juli 2023
b. Taksiran persalinan : 16 April 2024
c. UK : 28 minggu 4 hari

3
 d. Trimester I
 Keluhan : Mual muntah dan pusing
 ANC : Tidak ada Imunisas TT : -
 Penyuluhan : Tidak ada
 Theraphy : Tidak ada
e. Trimester II
 Keluhan : Tidak ada
 ANC : Puskesmas Imunisasi TT : Satu kali
 Penyuluhan : Tidak ada
 Theraphy : FE 30 Tablet/3x1 sehari (60) mg

f. Trimester III
 Keluhan : Nyeri punggung
 ANC : Puskesmas Imunisasi TT : Satu kali
 Penyuluhan : Tidak ada
 Theraphy : Tidak ada

g. Pergerakan janin pertama kali dirasakan : sejak usia kehamilan 16 minggu

pergerakan janin dalam 24 jam terkahir : 10 kali

9. Riwayat Keluarga Berencana : Tidak ada

10. Riwayat Penyakit Sistemik : Tidak ada
11. Kebiasaan Sehari – hari
a. Personal Hygiene

1) Sebelum hamil
a) Mandi : 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari

b) Keramas : 2 kali seminggu

2) Saat hamil
a) Mandi : 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari

b) Keramas : 3 kali seminggu

b. Gizi
4
 a) Sebelum hamil : 3x sehari nasi,ikan,sayur

b) Selama hamil : 5x sehari nasi,ikan,sayur,buah

c. Eliminasi

1) Sebelum hamil
a) BAK : 2-3 kali sehari
b) BAB : 1 kali sehari

2) Saat hamil
a) BAK : 5-7 kali sehari
b) BAB : 2 kali sehari

d. Istirahat

1) Sebelum hamil
a) Tidur siang : 1-2 jam
b) Tidur malam : 7-8 jam

2) Saat hamil
a) Tidur siang : 1-2 jam
b) Tidur malam : 7-8 jam

e. Sexsualitas : jarang melakukan hubungan sexsual

f. Pola aktifitas : Melakukan aktifitas sehari-hari seperti biasa yakni

membersihkan rumah memasak dan mencuci piring

g. Perokok : Tidak merokok

h. Pemakai obat2tan : Tidak memakai obat-obat

5
PEMERIKSAAN FISIK ( Data Objektif )

1. Status Generalis
a. Keadaan Umum : Baik
b. Keadaan Emosional : Baik
c. Kesadaran : Composmentis
d. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
e. Tekanan Darah Sebelum Hamil : 90/60 mmHg
f. Suhu : 37,0 c˚
g. Nadi : 81x/menit
h. Respirasi : 20x/menit
i. Tinggi Badan : 145 cm
j. Berat Badan Sekarang : 57,7 kg
k. Berat badan sebelum Hamil : 50 kg
l. Lingkar lengan Atas : 30 cm
m. Skala nyeri 4 : 4 (sedang)

2. Pemeriksaan Sistematis
a. Kepala
1) Rambut : Bersih, Tidak ada rontok dan ketombe
2) Muka : Bersih, Tidak ada odema dan kloasma
3) Mata
a) Conjungtiva : merah muda
b) Sklera : Tidak ikterus
4) Hidung : Simetris kiri kanan, tidak ada secret,tidak ada polip
5) Telinga : Bersih Tidak ada odema
6) Mulut Gigi / Gusi : Tidak ada caries, gusi tidak ada pembengkakan,lidah
bersih,mukosa lembab

6
 b. Leher
1) Kel. Gondok (Thyroid) : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
2) Tumor : Tidak ada tumor
3) Pembesaran Kelenjar Getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening
4) Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis

c. Dada dan Axilla (Ketiak)

1. Jantung : Tidak ada kelainan
2. Paru : Tidak ada kelainan
3. Mamae
a) Membesar : Ya
b) Tumor : Tidak ada
c) Simetris : Simetris kiri dan kanan
d) Areola : Hiperpegmentasi
e) Puting Susu : Mononjol
f) Kolostrum : Belum keluar
g) Nyeri : Tidak ada

4. Axilla
a) Tumor : Tidak ada
b) Nyeri : Tidak ada

d. Abdomen
1). Inspeksi
a) Membesar : Membesar dengan arah memanjang
b) Pelebaran Vena : Tidak ada
c) Linea : Nigra
d) Striae : Ada
e) Kelainan : Tidak ada
f) Luka Bekas Operasi : Tidak ada

7
2) Palpasi
a) Leopold I : 28 Minggu, TFU( 24 cm) Tiga jari diatas pusat,
bagian fundus teraba bokong
b) Leopold II : Sisi lateral kiri teraba punggung dan sisi lateral kanan
teraba ekstermitas
d) Leopold III : presentase kepala
e) Leopold IV : presentase kepala belum masuk PAP (Konvergen)

3) Auskultasi
Denyut jantung janin (DJJ) : 141X/menit
4)Taksiran Berat Janin : 1,705 gram
5) Anogenital
1. Kelainan : Tidak ada
2. Pengeluaran : Tidak ada pengeluaran
3. Inspekulo : Tidak di lakukan
a. Ekstermitas
1. Varices : Tidak ada
2. Edema : Tidak ada
3. Refleks Patella : (+) kanan kiri
4. Keluhan Lain : Tidak ada

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a) Darah : HB :12 %
b) Gol. Darah :A
c) USG : Sudah dilakukan

E. Riwayat Psikologis, Sosiologis, Spritual

1. Psikologis : Ibu merasa senang dengan kehamilan pertamanya
2. Sosiologis : Hubungan ibu dengan suami baik,dengan tetangga dan juga keluarga baik.
dalam mengambil keputusan ibu dan suami bermusyawarah.
3. Spritual : Ibu selalu berdoa agar kehamilan baik-baik saja.

8
 KLASIFIKASI DATA

A. Data Subjektif
1. Ibu mengatakan ini hamil anak pertama
2. Ibu mengtatakan haid terkhir tanggal 9 juli 2023
3. Ibu mengatakan nyeri punggung bagian bawah
4. Ibu mengatakan sering buang air kecil

B. Data Objektif
1. G1P0A0
2. HPHT : 09-07-2023
a. TP : 16-04-2024
b. UK : 28 minggu 4 hari
3. Ibu memegang punggung bagian bawah saat pengkajian
4. TTV
a) Tekanan Darah : 110/80
b) Suhu : 37,0 ℃
c) Nadi : 81x/ menit
d) Respirasi : 20x/ menit
e) Tinggi Badan : 145 cm
f) Berat Badan Sekarang: 57,7 kg
g) Lingkar lengan Atas : 30 cm
6. Skala Nyeri : 4 ( Sedang )
7. Ekspresi wajah : Ibu meringis ketika terasa nyeri pada punggung
belakang
8. Palpasi abdomen
a) Leopold I : 28 minggu, TFU 24 cm,tiga jari di atas pusat,
bagian fundus uteri teraba bokong
b) Leopold II : Sisi lateral kiri teraba punggung dan sisi
lateral kanan teraba ekstermitas
c) Leopold III : Presentasi kepala

9
d) Leopold IV : Presentasi kepala belum masuk PAP
(Konvergen )
e) Akulrasi DJJ : 141x/menit
f) Taksiran Berat Janin : 2.015 gram

10
STEP II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

DIAGNOSA/MASALAH
NO DATA DASAR ANALISA/INTERPRETASI
AKTUAL

1. DS Usia kehamilan normal di mulai Diagnosis actual :

1. Ibu mengatakan hamil anak dari konsepsi sampai lahirnya G1P0A0 Usia kehamilan
pertama dan tidak pernah janin.lamanya hamil normal adalah 28 minggu 4 hari dengan
keguguran. 280 hari (40 minggu atau 9 bulan kehamilan normal,janin
2. Ibu mengatakan haid terakhir 10 hari)di hitung dari hari pertama tunggal hidupintrauterine.
09-07-2023 haid terakhir.kehamilan di bagi
3. ibu mengatakan sakit di bagian dalam 3 trimester yaitu trimester
punggung bawah pertama di mulai dari konsepsi 3
bulan,trimester kedua dari bulan
DO keempat sampai enam
a. G1P0A0 bulan,trimester ketiga dari bulan
b. HPHT :09-07-2023 ketujuh sampa 9 bulan
c. TP :16-04-2024 (Safrudin,2009).
d. UK : 28 minggu 4 hari
e. Pemeriksaan Tanda-tanda
Vital:

1) TD : 110/80 mmHg
2) S : 37,0oC
3) N : 81.X/Menit
4) R : 20X/Menit
f. TB : 145 cm
g. BB Sekarang : 57,7 kg
h. BB Sebelum Hamil : 50 kg
i. LILA: 30 cm
j. Inpeksi Abdomen
k. Llinea : Nigra
l. Inpeksi Mamae : Membesar.
i. Palpasi

11
 1.) Leapold 1 :28 minggu,TFU 24
cm 3 jari di atas
pusat ,bagianfundus uteri
teraba bokong
2) Leapold II :
kanan : Punggung
Kiri : Ekstremitas
3) Leapold III :
Presentasi kepala
4) Leapold IV :
Belum masuk pintu atas panggul
( konvergen)

TBJ : 2.015 gram

m. Auskultasi
1) DJJ :
Tempat : 3 jari di atas pusat
Frekuensi : 141x/menit
Irama : Teratur

DS :
1. ibu mengatakan sering nyeri
punggung Seiring bertambahnya usia Masalah:
kehamilan dan perkembangan Nyeri punggung
DO: janin yang menyebabkan muatan
a. G1P200 didalam uterus bertambah,
b. HPHT :09-07-2023 menjadikan uterus membesar.
c. TP :16-04-2024 Pembesaran uterus ini akan
d. UK : 28 minggu 4 hari memaksa ligament, otot-otot,
serabut saraf dan punggung
teregangkan, sehingga beban
tarikan tulang punggung kearah
depan akan bertambah dan
menyebabkan lordosis fisiologis.
12
Inilah yang menyebabkan nyeri
punggung, Sakit punggung ini juga
dapat dipicu oleh aktifitas sehari-
hari yang berat, seperti pasien
sering mengangkat barang yang
berat sehingga sering merasa sakit
dibagian punggung maka aktivitas
pasien setiap hari juga merasa
terganggu dan tidak nyaman jika
ingin melakukan sesuatu

13
STEP III : IDENTIFIKASI DIAGNOSIS/MASALAH POTENSIAL

NO DATA DASAR ANALISA/INTERPRETASI DIAGNOSIS/MASALAH

POTENSIAL
1. DS: Masalah Potensial :
1. Ibu mengatakan sering nyeri Nyeri punggung sedang

punggung
DO:
a.G1P0A0
b.HPHT : 09-07-2023
c.TP : 16-04-2024
d.UK : 28 Minggu 4 hari

14
15
STEP IV : TINDAKAN SEGERA
Tindakan Mandiri : Tidak dilakukuan
Tindakan Kolaborasi : Tidak dilakukan
Tindakan Rujukan : Tidak dilakukan

16
STEP V : RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN

DX: MASALAH/ PERENCANAAN

N
AKTUAL/
O TUJUAN RASIONAL
POTENSIAL INTERVENSI

1. Diagnosa Agar kehamilan

aktual: G1P0A0 berlangsung
Usia kehamilan normal dengan
28 4 hari dengan kriteria:
kehamilan a. Keadaan umum
normal,janin baik
tunggal hidup b. TTV dalam
intrauterine. batas normal
c. Pemeriksaan HB
Normal

17
18
STEP VI/VII : IMPLEMENTASI/EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN

NO TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI

1 2 3 4

19
 , ...........................................................20..

Pemeriksa

( ................................................. )

CT / Pembimbing Institusi CI / Pembimbing Lahan

( ............................................. ) ( .............................................. )

20