PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Dengan body Sistem

1) Sistem Pernafasan (B 1 : Breathing)
a. Keluhan : Batuk, Sesak, Nyeri waktu bernapas, Lainya, sebutkan
b. Inspeksi
 Bentuk dada : Burrel chest / Pectus excavatum/
Pectus Carinatum

Burrel chest (Normal)

Pectus Carinatum/pigion chest (dada burung)
Pectus excavatum (kelainan bawaan lahir ketika tulang
dada melesak masuk ke dalam tubuh, sering disebut sebagai
dada cekung)

 Jenis pernapasan : Abdomen / Thorakal / Paradoxal / Cheyne

stokes/ Biot / Kusmaul / Dyspneu /
Bradipneu /Orthopneu / Apneu

Paradoxal (Kleianan kontraksi otot diafragma)

Kusmaul (panjang ekspirasi dan inspirasi sama)
Cheyne stokes (cepat & dalam)
Biot (dangkal dan tdk teratur)
Orthopneu (kesulitan bernapassaat berbaring)

 Frekuensi pernapasan : ………… kali / menit

 Irama pernapasan : Teratur / tidak teratur
 Pengembangan dada : sesuai irama pernapasan / tidak
 Lainnya : Sianosis / Terpasang oksigen / ……………
c. Palpasi
 Kelaian / benjolan : Ada / tidak
 Nyeri tekan : ada / tidak ( jika ada kemungkinan fraktur iga
atau lainnya)
 Taktil Fremitus : sama antara paru kiri dan kanan / penurunan
d. Perkusi
 Resonan/sonor (normal), Hipersonor (empisema), Pekak (tumor, efusi
pleura, empiema)
e. Auskultasi
 Bunyi napas : Vesikuler, bronchovesikuler, bronchial
 Bunyi napas tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales, dll
2) Sistem Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
a. Keluhan : nyeri dada, pusing, nyeri kepala, kram kaki
Tensi : …….……mmHg, nadi :……..…X/menit, suhu :….....0 C
b. Inspeksi
 Ictus cordis : Tampak jelas / tdk pada ICS 4 –5, ada / tdk edema
 Konjungtiva : Pucat / merah muda / peradangan

1
  Sklera mata : Icterus / perdarahan / lainya
c. Palpasi
 Ictus cordis teraba / tidak pada ICS 4 –5
d. Perkusi
 Pekak pada daerah jantung
 menentukan batas-batas jantung
e. Auskultasi
 Suara jantung : Normal (S1 dan S2 tunggal)
 Suara jantung tambahan : Murmur / Gallop
3) Sistem Persyarafan (B 3 : Brain)
a. Keluhan : …………………………………………
b. Kesadaran : Composmentis/apatis/somnolen/sopor /coma
c. GCS : E…….V……..M…… , jumlah : ……..
d. Inspeksi
 Bentuk kepala : Mesocephal / bulat / oval
 Pupil : isokor/anisokor, miosis/midriasis terhadap cahaya
 Kaku kuduk : Ya Tidak
 Kelumpuhan : Ya Tidak, sebutkan ……………
 Persepsi sensori : ada gangguan / tidak (penglihatan, pendengaran,
penciuman, Pengecapan, dan perabaan)

4) Sistem Perkemihan (B.4 : Bladder)

a. Keluhan : menetes inkontinensia retensi
terpasang kateter
poliuri oliguri anuri nocturia
nyeri pinggang Hematuria
b. Inspeksi
 Distensi kandung kemih : Ya Tidak
 Terpasang Kateter : Ya Tidak
c. Palpasi
 Distensi kandung kemih : Ya Tidak
 Nyeri tekan : Ya Tidak
d. Intake cairan sehari : Oral………. cc, Parenteral:………. Cc

5) Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

a. Keluhan : nyeri menelan, nyeri epigastrium, nyari abdomen
b. Inspeksi
 Bibir : pecah-pecah, sariawan, kering
 Gusi : Warna, lesi
 Gigi : karies gigi, gigi palsu
 Lidah : kebersihannya, pecah-pecah, bercak putih,
lainnya ……………………………………..
 Tonsil : kemerahan / peradangan
 Abdomen : bentuk, distensi abdmen, luka operasi, colostomi
c. Auskultasi
 Bising usus : Peningkatan / penurunan peristaltik (N: 5 – 35 x / mnt)
2
 d. Palpasi
 Ada / tidak nyeri tekan, massa
 Ada / tidak Hepatomegali, splenomegali, lainnya ………………………..
e. Perkusi
 Hipertimpany / timpany / pekak
6) Sistem Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
a. Inspeksi
 Pergerakan sendi : bebas / terbatas,
alasannya ……………………………………..
 Ekstremitas : Kelainan / tidak, sebutkan ……………………
 Tulang belakang : Kelainan / tidak, sebutkan ……………………
 Kulit : ikterik / sianosis / kemerahan / hiperpigmentasi

b. Palpasi
 Akral : hangat / panas / dingin / kering / basah
 Turgor : baik / kurang / jelek
c. Perkusi
 Reflex Spesifik : Patella / Babinsky / lainnya,
sebutkan …………………............................

7) Sistem Endokrin
a. Keluhan :
 Polidipsi / polifagi / poliuri
 Kelemahan / tremor / sering berkeringat
 Penurunan libido

b. Inspeksi
 Klien gemetar/ tremor
 Mudah berkeringat

3
2. Observasi dan Pemeeriksaan Fisik Maternitas
a. Observasi
1) Keadaan Umum :
2) Tingkat Kesadaran :
3) GCS :
4) Tanda-tanda Vital

b. Pemeeriksaan Fisik ( Head to to )

1) Kepala
Keluhan :
Inspeksi : Bentuk kepala , warna rambut, keadaan rambut,
dan kulit kepala
Palpasi : Teraba ada massa/tidak, nyeri tekan/tidak
2) Wajah
Keluhan :
Inspeksi : Bentuk wajah, ekspresi wajah, oedema, sianosis,
pucat, dan cloasma gravidarum,
3) Mata
Keluhan :
Inspeksi :
 Tanda – tanda radang
 Sklera icterus/tidak, konjungtiva pucat/tidak, oedema
palpebra/tidak
 Pupil isokor / anisokor, miosis / midriasis terhadap cahaya
4) Hidung
Keluhan :
Inspeksi :
 Simetris kiri/kanan, deviasi hidung/tidak
 Cairan pada rongga hidung / rinorhea
 Polip

4
5) Telinga
Keluhan :
Inspeksi :
 Simetris / tidak
 Cairan (otorhea) di kanalis / liang telinga
 Otitis / tanda – tanda radang
Palpasi : Ada / tidak nyeri tekan pada tragus/tulang mastoid
6) Rongga Mulut
Keluhan :
Inspeksi
 Bibir : Mukosa kering/ sariawan/kelainan ......
 Tonsil : Ada / tidak peradangan tonsil
 Gigi : Jumlah/karies/kebersihan/gigi palsu
 Lidah : ada/tidak bercak-bercak putih
7) Leher
Keluhan :
Inspeksi :
 Kemungkinan ada peningkatan tekanan vena jugularis
 Ada/tidak pembesaran kelenjar tyroid/linfe
Palpasi :
 Teraba/tidak pembesaran vena jugularis
 Teraba/tidak pembesaran kelenjar Tyroid/limfe
8) Dada dan Paru
Keluhan :
Inspeksi
 Bentuk dada
 Jenis pernapasan
 Irama pernapasan
 Pengembangan dada
Palpasi
 Taktil fremitus
 Benjolan/nyeri tekan

5
 Perkusi : bunyi pekak, redup, hipersonor
Auskultasi : bunyi napas normal/ bunyi napas tambahan
9) Jantung
Keluhan :
Lakukan Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi seperti pada body
sistem diatas
10) Payudara
Keluhan :
Inspeksi :
 Bentuk kedua payudara
 Pembesaran pada kedua payudara
 Keadaan puting
 Hiperpigmentasi areola mammae, kelenjar montegemeri
 Kolostrum / Produksi ASI
Palpasi
 Nyeri tekan/tidak
 Teraba......, lembek/keras
 Ada/tidak pengeluaran colostrum
11) Abdomen
Keluhan :
Inspeksi : Ada/tidak luka operasi, Strie gravidarum / livida,
linea nigra
Palpasi : Vesika urinaria, Nyeri tekan, Kontraksi uterus
Auskultasi : Peristaltik usus, :..............., frekuensi.....x / menit

12) Genitalia
Keluhan :
Inspeksi :
 Keluar darah pervagina (lochia), jumlah....., warna..., bau...
 Kebersihan, tanda-tanda infeksi, terpasang kateter / tidak
 Oedema, Varices

6
13) Anus
Dilakukan inspeksi jika ada keluhan
14) Ekstremitas atas dan bawah
Keluhan :
Inspeksi : Varices, oedema, kakuh/lumpuh
Palpasi : Akral, Capilery refile time ( < 3 detik )
Perkusi : Refleks patella dan Refleks babinski
15) Kulit
Keluhan :
Inspeksi : Warna kulit. turgor kulit, kebersihan kulit dan
kelainan pada kulit

7
3. Pemeriksaan Fisik Pada Bayi dan Anak ( Head to to )
a. Bayi Baru Lahir
1) Pengukuran Umum
 LK (33 – 35 ) cm :
 LD (30,5 – 33 cm) :
 BB ( 2700 - 4000 g ) :
 PB ( 48 – 50 cm) :
2) Tanda Vital
 Suhu (36.5 - 37C :
 Nadi (120 – 140 x/m) :
 RR (30 -60 x/m) :
 TD :
3) Penampilan Umum
a) Kulit
 Pada saat lahir : merah terang, halus
 Hari kedua – ketiga : merah muda, mengelupas, kering
 Verniks kaseosa :
 Lanugo :
b) Kepala
 Fontanel anterior : (2,5 – 4 cm)
 Fontanel posterior : (0,5 – 1 cm)
 Bagian terlebar dari fontanel :
c) Mata
 Kelopak mata : edema / tidak
 Warna : abu-abu/biru gelap,coklat
 Refleks kornea :
 Refleks pupil :
 Reflek berkedip :
d) Telinga
 Posisi Pinna :
 Reflek morro/terkejut :(bunyi keras dan tiba-tiba)

8
e) Hidung
 Patensi nasal :
 Mukus : putih, encer,
 Bersin :
f) Mulut dan Tenggorokan
 Bibir dan gusi :
 Lidah :
 Palatum dan Ovula :
 Refleks Mengisap : kuat, terkoordinasi
 Refleks rooting :
 Ref;lreks gag :
 Mengangis : keras, lemah
g) Leher
 Pendek, gemuk :
 Reflek leher tonik :
 Refleks neck-righting :
h) Dada
 Diameter AP :
 Retraksi sternal :
 Prosesus Xifoideus :
 Pembesaran dada :
i) Paru-paru
 Pernapasan utama : abdominal, thorakal
 Refleks batuk saat lahir : ada /tidak, ada setelah 1 – 2 hari
 Bunyi napas : vesikuler, bronchovesikuler, bronchial
j) Jantung
 Apeks ICS 4 - 5 :
 Bunyi S1 dan S2 : Tunggal, tambahan (murmur/gallop)
k) Abdomen
 Umbilikus : pucat, kebiruan
 Hepar/limpa/ginjal : teraba / tidak
 Nadi femoralis : teraba jelas / tidak

9
l) Genitalia Pria
 Lubang uretra pada puncak glan penis
 Tetstis teraba dalam setiap skrotum
 Skrotum biasanya besar, pigmentasi lebih gelap
 Ada / tidak smegma
 Berkemih dalam 24 jam
m) Genitalia Wanita
 Labia dan klitoris : edema /tidak, Labia minora lebih besar dari
labia mayora
 Meatus uretra dibelakang klitoris
 Verniks kaseosa di antara labia
 Berkemih dalam 24 jam
n) Rektum
 Lubang anal paten :
 Mekonium 36 jam pertama :

o) Extremitas
 Tungkai / lengan : simetris / tidak
 Jari kaki dan tangan : utuh / tidak
 Rentang gerak : penuh / tidak
 Fleksi ekstremitas atas dan bawah: normal / tdk
 Tonus otot : sama / tidak, lemah /kuat
 Nadi brakhialis bilateral : sama / tidak
 Refleks babinski :
 Refleks menggenggam :
 Refleks klonus pergelangan kaki:

10
b. Observasi dan Pemeriksaan Fisik pada Anak
1) Observasi
a) Keadaan Umum
 Status kesehatan : Keletihan, toleransi aktivitas, demam,
menggigil, keringat malam, dll
 BB :
 PB / TB :
b) Tanda Vital
 Suhu tubuh :
 Nadi :
 Pernapasan :
 TD :

2) Pemeriksaan Fisik ( Head to to )

a. Kepala dan wajah
Keluhan : nyeri kepala, pusing, cidera
Inspeksi
 Bentuk dan kulit kepala :
 Keadaan dan warna rambut :
 Bentuk wajah :
 Ekspresi wajah :
 Oedema :
 Sianosis / pucat :
Palpasi
 Nyeri tekan :
 Benjolan / massa :
b. Mata
Keluhan : Penglihatan kabur, mendekatkan buku pada wajah
saat membaca, menulis dengan kepala mendekatkan ke meja,
airmata berlebihan
Inspeksi
 Strabismus (mata juling) :

11
  Tanda – tanda radang :
 Edema kelopak mata :
 Sklera : icterus/tidak
 Konjungtiva : pucat/tidak
 Pupil : isokor/anisokor, miosis/midriasis
terhadap Cahaya
Palpasi
 Nyeri tekan :
c. Hidung
Keluhan : Epistaksis, hidung berair terus-menerus, sering
tersumbat
Inspeksi
 Simetris kiri/kanan :
 Deviasi hidung / septum :
 Polip :
Palpasi
 Sinus : ada / tidak nyeri tekan
d. Telinga
Keluhan : sakit telinga, gangguan pendengaran
Inspeksi
 Bentuk : Simetris / tidak
 Liang telinga : Cairan (otorhea), serumen
 Tanda – tanda radang :
Palpasi ` :
 Tragus/tulang mastoid : ada / tidak nyeri tekan
e. Mulut dan Tenggorokan
Keluhan : Nyeri dan kesulitan menelan, sakit gigi, perdarahan
gusi
Inspeksi
 Bibir : Mukosa kering/ sariawan/kelainan .............
 Gusi : warna/sariawan/ kelainan ...........................
 Gigi : Jumlah/karies/kebersihan

12
  Lidah : Bercak putih/kotor/bersih
 Tonsil : Tanda-tanda radang

f. Leher
Keluhan : nyeri, kesulitan menahan kepala lururs
Inspeksi
 Vena jugularis : peningkatan / tidak
 Tyroid / limfe : pembesaran / tidak
 Kekakuan / keterbatasan :
Palpasi
 Vena jugularis : peningkatan / tidak
 Tyroid / limfe : pembesaran / tidak
g. Dada dan Paru
Keluhan : nyeri dada
Inspeksi
 Bentuk dada : Paralitikum / Burrel chest / Pectus
ercavatus/ Pectus Carinatum /Asimetris

 Jenis pernapasan : Abdomen/Thorakal/Paradoxal/Cheyne

stokes/ Biot / Kusmaul / Dyspneu
 Irama pernapasan : teratur / tidak
 Pengembangan dada :
Palpasi
 Taktil fremitus : getaran sama / tidak
 Benjolan/nyeri tekan : ada / tidak
Perkusi
 Bunyi : sonor / hipersonor
Auskultasi
 Bunyi napas : Normal/ bunyi napas tambahan
h. Jantung dan Hematologi
Keluhan : Nyeri dada, keletihan, lain-lain ................................
Riwayat : penyakit darah, transfusi darah, lain-lain ..................

13
 Inspeksi
 Anemia / sianosis : ada / tidak
 Edema : ada / tidak
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
i. Abdomen
Keluhan : mual, muntah, anoreksia, gangguan eliminasi
Inspeksi
 Kelainan : ada / tidak, distensi
 Luka operasi : ada / tidak

Palpasi
 Massa / Tumor : ada / tidak
 Nyeri tekan : ada / tidak
Perkusi : timpani / hiprtimpani
Auskultasi
 Peristaltik usus :....................., frekuensi.......x / menit
j. Genitalia
Keluhan : nyeri saat miksi, lain-lain ........................................
Inspeksi
 Kelainan : ada / tidak
 Tanda – tanda infeksi : ada / tidak
 Terpasang kateter : ada / tidak
k. Anus
 Keluhan / kelainan :
l. Ektermitas
1. Ekstremitas atas
Keluhan / kelainan :
2. Ekstremitas bawah
Keluhan / kelaianan :
Inspeksi :

14
  Oedema :
 Kakuh/lumpuh :
Palpasi :
Perkusi
 Refleks patella :
 Refleks babinski :
m. Kulit
Keluhan :
 Kelainan pada kulit :
 Kebersihan kulit :
 Warna kulit
 Turgor kulit :

15