A.

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 61 thn
Jenis kelamain : perempuan
Agama : islam
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan :-
Alamat : jl.Remaja PSTW Tresna Werdha Nirwana Puri

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Pasien mengatakan tidak memeiliki keluhan dan merasa badannya sehat

III. PENYAKIT SAAT INI

Pasien saat ini tidak memiliki penyakit, atau tidak memiliki keluhan.

IV. PENYAKIT MASA LALU

a. Penyakit : pasien mengatakan memiliki penyakit maag
b. Alergi : tidak memiliki alergi
c. Kebiasaan :

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan mengatakan tidak memiliki penyakit

VI. PENGKAJIAN SISTEM (dijelaskan mengikuti sistem Inspeksi, palpasi, perkusi
dan auskultasi)
a. Keadaan umum :
TTV : 120/70
Suhu : 36,7
Nadi : 80x /menit
RR : 20x /menit
b. Integumen :
1) Warna kulit : sawo matang
2) Turgor kulit : >2 menit
3) Lesi : tidak ada lesi
c. Sistem hemopietik :
Tanda tanda perdarahan ( -)
d. Kepala
Kebersihan : kotor/bersih, Kerontokan rambut : ya/tidak
e. Mata
1) Konjungtiva : anemis/tidak
2) Sclera : ikterik/tidak
3) Strabismus : ya/tidak
4) Penglihatan : kabur/tidak
5) Peradangan : ya/tidak
6) Riwayat katarak : ya/tidak
7) Penggunaan kacamata : ya/tidak
8) Keluhan : ya/tidak
9) Jika ya, jelaskan :
d. Hidung
1) Bentuk : simetris/tidak
2) Peradangan : ya/tidak
3) Penciuman : terganggu/tidak
4) Pernafasan cuping hidung :-
e. Mulut dan tenggorokan
1) Kebersihan : bersih/tidak
2) Mukosa : kering/lembab
 3) Peradangan/stomatitis : ya/tidak
4) Gigi geligi : karies/tidak, ompong/tidak
5) Radang gusi : ya/tidak
6) Kesulitan mengunyah : ya/tidak
7) Kesulitan menelan : ya/tidak
f. Telinga
1) Kebersihan : bersih/tidak
2) Peradangan ; ya/tidak
3) Pendengaran : terganggu/tidak
4) Jika terganggu, jelaskan :
5) Keluhan lain : ya/tidak
6) Jika ya, jelaskan :
g. Leher
1) Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
2) JVD : ya/tidak
3) Kaku kuduk : ya/tidak
4) Keluhan lain :
h. Payudara :
Payudara (Simteris/tidak) , Areola (menonjol/tidak), benjolan (ada/tidak)
i. Sistem pernafasan :
1) Inspeksi : Bentuk dada (normal chest/barrel chest/pigeon chest),
Pergerakan dinding dada (simetris/tidak), Penggunaan otot bantu nafas
(ada/tidak)
2) Palpasi : Getaran paru kanan dan kiri (simetris/tidak), Nyeri tekan
(ada/tidak),
3) Perkusi : Sonor/Hipersonor,
4) Auskultasi : Vesikuler/Wheezing/Rochi/Lainnya
j. Sistem kardiovaskuler :
1) Inspeksi dan palpasi : Ictus Cordis: ICS ….
2) Perkusi : Pembesaran jantung (ada/tidak)
3) Auskultasi : suara jantung tambahan (ada/tidak)
k. Sistem gastrointestinal :
1) Inspeksi : Bentuk (Distensi/flat/normal), Umbilicus (menonjol/tidak)
2) Auskultasi : Bising usus (ada/tidak) … x/menit
 3) Palpasi : Nyeri tekan (ada/tidak), massa (ada/tidak)
4) Perkusi : Hipersonan/sonan (ya/tidak)
l. Sistem perkemihan :
Nyeri saat miksi (ada/tidak), frekuensi BAK x/hari, warna (jernih/keruh)
m. Sistem genetoreproduksi (pria/wanita) :
Kebersihan baik/tidak), Keputihan berlebih (ya/tidak), Hemoroid (ada/tidak),
Hernia (Ada/Tidak)
n. Sistem musculoskeletal :
a) Inspeksi : simetris/artopi/hipertropi, normal/scoliosis/lordosis,
aktif/hemiparesis/hemiplegia, sebutkan…..
b) Palpasi : reflek bisep dan trisep (+ )

o. Sistem syaraf pusat :

1) Saraf I. kelainan dan fungsi penciuman (tidak/ada)
2) Saraf II. Hasil tes ketajaman penglihatan (normal/+/-, sebutkan…..)
3) Saraf III, IV, dan VI gangguan mengangkat kelopak mata, pupil isokor ( - )
4) Saraf V. Kelainan otot wajah (- ) kelainan refleks kornea ( - )
5) Saraf VII. Persepsi pengecapan (normal/tidak), wajah simetris (+ )
6) Saraf VIII. tuli konduktif ( - ) dan tuli persepsi (+ )
7) Saraf IX dan X. Kemampuan menelan (+)
8) Saraf XI. atrofi otot sternokleidomastoideus ( - ), trapezius ( - )
9) Saraf XII. Lidah (simetris/tidak), deviasi pada satu sisi ( - ), dan fasikulasi ( - ) indra
pengecapan ( - )
10) Sistem endokrin : Pemebesaran kelenjar pankreas ( - ), pembesaran kelenjar
tiroid ( - ), pembesaran kelenjar limfe ( - )

VII. MASALAH KHSUSUS LANSIA (FISIK PSIKOSOSIAL,

PSYCHIATRIC DAN MENTAL HEALTH)
a. Nyeri
b. Pengkajian Inkontinensia Urin akut
c. Pengkajian Inkontinensia urin persisten
d. Psikososial
e. Identifikasi masalah emosional
f. Fungsional
g. Resiko jatuh
h. Kognitif
i. Depresi
j. Dellirium
k. Gangguan Tidur
l. Resiko dekubitus
m. Kualitas hidup
n. Resiko jatuh
o. Mistreatment elder people
LAMPIRAN
a. Nyeri (menjelaskan tentang nyeri yang dialami
klien) P :
Q :
R :
S :

T : Timing
b. Pengkajian Inkontinensia Urin akut
Jika ngompol merupakan suatu kejadian yang baru dialami (dalam beberapa
hari), dan atau berhubungan dengan penyakit akut, kaji hal-hal berikut:
a. ISK d. Imobilisasi
b. Konstipasi e. Pengaruh obat
c. Gangguan mental f. Sindrome metabolik (DM, Hiperkalemia)
c. Pengkajian Inkontinensia urin persisten (dikaji kemudian
dilakukan interpretasi)
1. Riwayat
a) Apakah Anda mengeluarkan urine padahal Anda tidak ingin BAK?
(Ya/Tidak)
b) Apakah Anda pernah memiliki masalah untuk ke kamar mandi tepat pada
waktunya sehingga BAK di celana atau tempat tidur? (Ya/Tidak Pernah)
c) Apakah Anda pernah menggunakan bantalan/pampers untuk melindungi
Anda dari ngompol? (Ya/Tidak)

2. Sudah berapa lama Anda memiliki masalah ngompol?

 a) Kurang dari 1 minggu
b) 1-4 minggu
c) 1-3 bulan
d) 1-5 tahun
e) >5 tahun
3. Seberapa sering Anda ngompol?
a) Jarang (kurang dari seminggu sekali)
b) >1x/minggu dan <1x/hari
c) 1x/hari
d) >1x/hari
e) Terus-menerus
f) Tidak tentu
4. Kapan Anda biasanya ngompol?
a) Terutama siang hari
b) Terutama malam hari
c) Siang dan malam
5. Ketika Anda ngompol, seberapa banyak urin yang keluar?
a) Hanya beberapa tetes
b) > beberapa tetes, tetapi < 1 cangkir
c) > 1 cangkir (cukup untuk membuat baju/sprei basah)
d) Tidak tentu
e) Tidak tentu
6. Apa yang menyebabkan Anda ngompoll?
a) Batuk/Tertawa/Olah raga
b) Tidak dapat mencapai kamar mandi tepat pada waktunya
7. Seberapa sering biasanya Anda secara normal BAK?
a) 6-8 jam
b) 3-5 jam
c) 1-2 jam
d) Tiap jam atau lebih sering
e) Frekuensi tidak tentu
f) Tidak tahu
7. Apakah Anda bangun pada malam hari untuk BAK?
a) Jarang atau tidak pernah
 b) Ya, 1-3 kali
c) Ya, > 3 kali
d) Ya, tetapi frekuensinya tidak tentu
8.Ketika Anda merasa kandung kencing Anda penuh, berapa lama Anda dapat
menahannya?
a) Selama saya ingin
b) Hanya beberapa menit
c) Kurang dari 1-2 menit
d) Tidak dapat menahan ssama sekali
e) Tidak dapat mengetahui kapan kandung kencing penuh
9. Apakah Anda mengalami hal berikut ketika BAK?
a) Kesulitan untuk memulai mengeluarkan urin
b) Urine tidak lancar/pelan
c) Menahan/mengejan untuk berhenti
d) Merasakan tidak nyaman atau sakit
e) Merasa terbakar
f) Terdapat darah dalam urin
10. Apakah Anda menggunakan salah satu alat di bawah ini untuk menolong Anda
dari mengompol?
a) Pengalas di tempat tidur
b) Pampers
c) Bantalan/pembalut jenis lain pada celana Anda
d) Pengobatan
e) Pispot
f) Kateter
g) Lain-lain……………………
11. Apakah Anda merasa memerlukan evaluasi atau pengobatan lebih lanjut
mengenai masalah ngompol Anda? (Ya/Tidak)
12. Apakah Anda pernah tidak dapat mengeluarkan tinja? (Ya/Tidak)
13. Riwayat medis yang berkaitan:
Stroke/Demensia/Parkinson/Gangguan saraf lain/DMGagal
jantung Lain-lain: .......................
14. Obat-obat yang sedang digunakan:
a) Diuretik ..............................
 b) Anti hiperteni .....................
c) Obat saraf ...........................
15. Riwayat saluran kemih dan kelamin:
1. Melahirkan normal 6. Prostatektomi suprepubik
2. Melahirkan SC 7. Striktur uretra
3. Histerektomi abdomen 8. Tumor kandung kencing
4. Histerektomi vaginal 9. Iradiasi pelvis
5. Reseksi prostat transuretral 10. ISK
Interpretasi
1. Inkontinensia urin akut
2. Inkontinensia urin persisten type:
a) Stress
b) Urgensi
c) Overflow
d) Fungsional
e) Campuran
d. Psikososial
Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain,
harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien dalam
sosialisasi, dll.
e. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan Tahap 1
1. Apakah klien mengalami kesulitan tidur ? tidak
2. Apakah klien sering merasa gelisah ? tidak
3. Ada gangguan/masalah atau banyak pikiran ? tidak
4. Apakah klien was-was atau khawatir ? tidak
 Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
“Ya”
Pertanyaan Tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? tidak
2. Ada masalah atau banyak pikiran ? tidak
3. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain ? tidak
4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ? tidak
5. Cenderung mengurung diri ? tidak
 Kesimpulan
Bila lebih dari satu atau sama dengan satu jawaban “Ya” maka Masalah Emosional
Positif (+)
f. Fungsional (KATZ Indeks dan Bartel
Indeks) KATZ Indeks
Termasuk kategori yang manakah klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah, dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah, dan satu fungsi
yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas

Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.
Bartel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2. Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3. Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ke tempat tidur, sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi :
menyisir rambut, gosok
gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15
 7. Jalan dipermukaan datar 0 5 Frekuensi :
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12. Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis :
waktu luang Frekuensi :
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
g. Resiko jatuh
a. Postural Hipotensi
Ukur tekanan darah pasien dalam 3 posisi, yaitu:
 Tidur :118/70
 Duduk : 120/70
 Berdiri : 122/73
b. Fungtional Reach (FR) Test
 Mintalah usia lanjut berdiri menempel di tembok
 Mintalah usia lanjut mencondongkan badannya ke depan tanpa melangkah
 Ukur jarak condong ke depan selama 1-2 menit
 (nilai < 6 inchi risiko roboh)
c. The Timed Up and Go (TUG) Test
Mintalah usia lanjut melakukan hal sebagai berikut :
 Berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah, kembali ke kursi, mengangkat 1 kaki
setinggi langkah, duduk kembali.
 Ukur waktu dalam detik
- < 10 detik : mobilitas bebas
- < 20 detik : mostly independent
- 20 – 29 : variable mobility
- > 30 : gangguan mobilitas

d. Faktor Resiko Jatuh Akibat Mobilisasi

 KETERANGAN KRITERIA SKORE
Usia 60 – 70 1
> 70 2
Status mental* Bingung terus-menerus 1
Kadang-kadang bingung 2
Penurunan tingkat kooperatif 3
Riwayat jatuh dalam 1 - 2 kali 1
1 bulan Berulang 2
Pakai kateter / ostomi 3
Kebutuhan eliminasi dibantu 4
Incontinensia /urgensi 5
Gangguan penglihatan*
Mobilisasi Tidur berbarig di tempat tidur / duduk di kursi 1
Gaya berjalan, melangkah lebar 2
Kehilangan keseimbangan berdiri atau berjalan* 3
Penurunan koordinasi otot 4
Kesukaran berjalan, sempoyongan 5
Menggunakan alat bantu : kruk, walker 6
Obat berisiko Menggunakan 1 obat 1
(lihat daftar di bawah tabel) Menggunakan 2 atau lebih 2
Hospitalisasi 3 hari dirawat sejak masuk/dirujuk 1
2 hari pembedahan atau melahirkan 2
Persiapan alat IV line 1
Therapy anti embolitik 1
TOTAL SKORE
Daftar Obat (beri tanda ✓di belakang nama obat, jika pasien mengkonsumsi):
Alkohol Sedative
Anti kejang Benzodiazeplines
Diuretic Narcotic
Psycotropika Hypoglicemic agent
Antihistamin Antihipertensi
Untuk skore jatuh :
 Keterangan : pasien diobservasi selama 24 jam, jika hasil skore >10 atau yang diberi
tanda * pasien tersebut beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan.
h. Kognitif
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Postable Status
Mental Questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ini ?
03 Apa nama tempat ini ?
04 Dimana alamat anda ?
05 Berapa umur anda ?
06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun terakhir)
07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama Ibu anda ?
Jumlah Jumlah 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun
Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 = fungsi intelektual tubuh
b. Salah 4 – 5 = Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 = Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 = Kerusakan intelektual berat
2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam) :
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa
No. Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1. Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
  Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia
 Propinsi DIY
 Kota Yogyakarta
 PSTW Budi Luhur
 Wisma ...........
2. Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek
tadi.
(untuk disebutkan)
3. Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari angka
kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65
4. Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada no 2 (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 point untuk masing-masing
obyek
5. Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan nama pada klien.
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda, lipat dua
dan taruh di lantai”
 Ambil kertas di tangan anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
 “Tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar.
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Total Nilai
Interpretasi Hasil: > 23 = Aspek kognitif dari fungsi mental baik
≤ 23 = Terdapat kerusakan aspek fungsi mental

i. Depresi
A. Inventaris Depresi Beck
1) Kesedihan
a) Saya sangat sedih atau tidak bahagia, dimanaa saya tidak dapat menghadapinya
b) Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
c) Saya merasa sedih atau galau
d) Saya tidak merasa sedih
2) Pesimisme
a) Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
b) Saya merasa saya tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
c) Saya merasa kecil hati mangenai masa depan
d) Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
3) Rasa kegagalan
a) Saya merasa benar-benar gagal sebagai seseorang
b) Ketika melihat perjalanan hidup saya, semua yang saya lihat adalah kegagalan
c) Saya telah gagal melebihi kebanyakan orang
d) Saya tidak merasa gagal
4) Ketidakpuasan
a) Saya tidak puas dengan segalanya
b) Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
c) Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
d) Saya tidak merasa tidak puas
5) Rasa bersalah
a) Saya merasa seolah-olah saya buruk atau tidak berharga
b) Saya merasa sangat bersalah
c) Saya merasa buruk atau tak berharga di sebagian waktu
d) Saya tidak merasa benar-benar bersalah
6) Tidak menyukai diri sendiri
a) Saya benci diri saya sendiri
b) Saya muak dengan diri saya sendiri
c) Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
 d) Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
7) Membahayakan diri sendiri
a) Saya akan membunuh diri saya sendiri jika ada kesempatan
b) Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
c) Saya merasa lebih baik mati
d) Saya tidak punya pikiran-pikiran yang membahayakan diri sendiri
8) Menarik diri dari sosial
a) Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka
semua
b) Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
c) Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
d) Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
9) Keragu-raguan
a) Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
b) Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
c) Saya berusaha mengambil keputusan
d) Saya membuat keputusan yang baik
10) Perubahan gambaran diri
a) Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
b) Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan
saya, dan ini membuat saya tidak menarik
c) Saya khawatir bahwa saya tampak tua dan tak menarik
d) Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya
11) Kesulitan diri
a) Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
b) Saya telah menolong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
c) Memerlukan usaha tambahan untuk memulai sesuatu
d) Saya dapat bekerja sebaik sebelumnya
12) Keletihan
a) Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
b) Saya lelah untuk melakukan sesuatu
c) Saya lelah lebih dari yang biasanya
d) Saya tidak lebih lelah dari biasanya
13) Anoreksia
a) Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekali
b) Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
c) Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
d) Nafsu makan saya tidak buruk dari
biasanya PENILAIAN
A=3 B=2 C=1 D=0
Lakukan penjumlahan dari no.1-13
PENILAIAN :
0–4 = Tidak ada depresi
5–7 = Depresi ringan
8 – 15 = Depresi sedang
16 ke atas = Depresi berat

B. SKALA DEPRESI GERIATRIK (YESAVAGE)

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah anda merasa puas dengan kehidupan sekarang ini? Ya TIDAK
2 Apakah anda banyak meninggalkan kegiatan/hoby akhir- YA Tidak
akhir ini?
3 Apakah anda sering merasa kosong/hampa dalam hidup ini? YA Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA Tidak
5 Apakah anda dalam semangat/harapan yang baik di masa Ya TIDAK
depan?
6 Apakah anda mempunyai pikiran jelek yang mengganggu YA Tidak
terus-menerus?
7 Apakah anda merasa semangat sebagian besar waktu? Ya TIDAK
8 Apakah anda berpikir ada hal yang buruk akan menimpa anda YA Tidak
9 Apakah anda sering merasa bahagia? Ya TIDAK
10 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah, ketimbang keluar YA Tidak
dan melakukan hal-hal baru?
11 Apakah anda merasa tidak mampu berbat apa-apa? YA Tidak
12 Apakah anda sering merasa resah dan gelisah? YA Tidak
13 Apakah anda sering merasa khawatir tentang masa depan? YA Tidak
14 Apakah anda sering pelupa? YA Tidak
15 Apakah anda merasa kehidupan sekarang ini menyenangkan? Ya TIDAK
16 Apakah anda sering merasa sedih dan putus asa? YA Tidak
17 Apakah anda merasa tidak berharga akhir-akhir ini? YA Tidak
18 Apakah anda merasa khawatir tentang masa lalu? YA Tidak
 19 Apakah anda merasa hidup ini menggembirakan? Ya TIDAK
20 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik YA Tidak
keadaannya dari pada anda?
21 Apakah anda sering merasa sulit untuk memulai kegiatan YA Tidak
baru?
22 Apakah anda merasa situasi saat ini tidak ada harapan? YA Tidak
23 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya TIDAK
24 Apakah anda sering marah karena hal sepele? YA Tidak
25 Apakah anda sering merasa ingin menangis? YA Tidak
26 Apakah anda memiliki kesulitan berkonsentrasi? YA Tidak
27 Apakah anda merasa senang waktu bangun di pagi hari? Ya TIDAK
28 Apakah anda lebih suka untuk menghindari pertemuan YA Tidak
sosial?
29 Adalah hal mudah bagi anda untuk membuat keputusan? Ya TIDAK
30 Apakah anda merasa masih tetap mudah dalam memikirkan Ya TIDAK
sasuatu seperti dulu?
Interprestasi:
Hitung jawaban yang bercetak tebal (tiap jawaban bercetak tebal nilainya 1)
0 – 10 : tidak ada depressi
11 – 20 : depressi tingkat ringan (mild depression)
21 – 30 : depressi berat (several depression)

j. Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Braden

1 2
PERSEPSI 3 4
Terbatas Sangat
SENSORI Agak Terbatas Tidak Terbatas
Penuh Terbatas
1 2 3
4
KELEMBABAN Lembab Sangat Kadang
Jarang Lembab
Konstan Lembab Lembab
3 4
1 2
AKTIVITAS Kadang Jalan keluar
Di tempat tidur Di Kursi
Berjalan ruang
2 3
1 4
MOBILISASI Sangat Kadang
Imobil Tidak Terbatas
Terbatas Terbatas
1 2 3 4
NUTRISI Sangat Jelek Tidak Adekuat Adekuat Sempurna
2 3
GESEKAN & 1 TOTAL
Masalah Tidak ada
CUBITAN Masalah SCORE :
Potensial masalah

Catatan :
Pasien yang total nilai : < 16 mempunyai resiko terjadi dekubitus
15/16 resiko rendah
13/14 resiko sedang
 < 13 resiko tinggi

k. Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Norton

1 2 3 4
KONDISI FISIK Sangat Buruk Buruk Sedang Baik
1 2 3 4
KESADARAN Soporus Delirium Apatis CM
3
1 2 4
AKTIVITAS Dengan
Hanya Tidur Hanya Duduk Mandiri
Bantuan
1 2 3
4
MOBILITAS Tidak Bisa Sangat Sedikit
Bebas
Bergerak Terbatas Terbatas
1 2 3 4
INKONTINENSIA Selalu Sering Kadang Tidak ada
TOTAL SCORE :

Catatan :
Nilai < 12 : Resiko Tinggi
Nilai < 14 : Beresiko

l. Kualitas hidup
m. Pengkajian resiko jatuh
n. Pengkajian gangguan kualitas tidur
o. Mistreatment elder people
Analisa Data

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : pasien mengatakan jarang mencuci Defisit perawatan diri
tangan sebelum makan, kadang mencuci
tangan tanpa menggunakan sabun
Do :
TD : 120/70
RR : 20x/menit
Suhu : 36,7

Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
Perawataan diri - Mengobservasi
1. Defisit perawatan Dukungan perawatan diri
diri berhubungan L.11103 kebersihan tubuh
- Observasi
dengan gangguan
muskuloskeletal Indikator : kebersihan tubuh (mis. Rambut,
(mis. Rambut, mulut, kulit,
- Kemampuan
mulut, kulit, kuku) kuku)
mandi
- Observasi - Mengobservasi
- Mempertahankan
integritas kulit integritas kulit
kebersihan mulut
- Observasi jenis - Mengobservasi
Mempertahankan bantuan yang jenis bantuan
kebersihan diri
dibutuhkan yang dibutuhkan
- Sediakan - Menyediakan
lingkungan yang lingkungan yang
aman dan nyaman aman dan
- Pertahankan nyaman
kebiasaan - Mempertahankan
kebersihan diri kebiasaan
- Berikan bantuan kebersihan diri
sesuai tingkat - Memberikan
kemandirian bantuan sesuai
- Fasilitasi
tingkat
menggosok gigi
kemandirian
- Fasilitasi mandi
- Memfasilitasi
menggosok gigi
 - Memfasilitasi
mandi

Evaluasi Keperawatan
Hari/Tanggal Waktu No.Dx Evaluasi Keperawatan

S : Ny.S mengatakan senang diajarkan cara mempertahankan

kebersihan diri

O : Ny.S mampu memparktekan cara kebersihan diri

Selasa
14:00 1 A : masalah keperawatan defisit perawatan diri belum teratasi
30/05/2023

P : motivasi klien untuk melakukan mempertahankan

kebersihan diri

S : Ny.S mengatakan senang diajarkan cara mempertahankan

kebersihan diri

Rabu O : Ny.S mampu memparktekan cara kebersihan diri

31/05/2023 14:05 1
A : masalah keperawatan defisit perawatan diri teratasi
sebagian

P : motivasi klien untuk melakukan mempertahankan

kebersihan diri

S : Ny.S mengatakan senang diajarkan cara mempertahankan

kebersihan diri

Sabtu 14:02 1 O : Ny.S mampu memparktekan cara kebersihan diri

03/06/2023
A : masalah keperawatan defisit perawatan diri teratasi
sebagian

P : motivasi klien untuk melakukan mempertahankan

kebersihan diri