FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal Pengkajian : 30 Juni 2020

Ruangan : Tulip
Diagnosa Medis : UAP, Bradikardia ,Insf Renal , Cholesterol

I. Identitas
A. Nama : Tn P F S
B. Umur : 75 tahun 11 bulan 23 hari
C. Alamat : Pamulang Permai I Jl anggur IV No 3
Pamulang
D. Pendidikan : Sarjana
E. Tanggal masukRS : 29 Juni 2020
F. Jenis Kelamin : Laki-Laki
G. Suku : Jawa
H. Agama : Khristen
I. Status perkawinan : Menikah

II. Status kesehatan saat ini

Lansia masuk Rumah Sakit dengan keluhan nyeri dada kiri setelah lansia habis
makan malam, nyeri dada menjalar ke belakang, keringat dingin skala nyeri saat
pengkajian 3/3, lansia tampak meringis
Saat ini lansia mengatakan sakit pada ulu hati.

III. Riwayat kesehatan masa lalu

Lansia mengatakan pernah dirawat dengan penyakit prostat, riwayat perokok

IV. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu lansia menderita penyakit jantung koroner

( Genogram )
Ket:

= Meninggal
= Laki-Laki

= Perempuan
= Tinggal Serumah
= Lansia

V. Pengkajian persistem ( jelaskan kondisi lansia lanjut usia sesuai system di bawah
meliputi pernyataan, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya )

a.Keadaan umum
1) Tingkat Kesadaran : compos mentis
2) GCS : 15
3) TTV : TD 135/60 MmHg, HR 41-58x/I,
4) BB/TB : 65 Kg/ 170
5) Bagaimana postur tulang belakang Lansia : Bungkuk
 Tegap
 Bungkuk
 Kifosis
 Skoliosis
 Lordosis
6) Keluhan : Tidak Ada

b. Indeks Massa Tubuh : 22 (Normal)

1) BMI : BB(kg)
(TB(m) x TB(m))

Klasifikasi nilai :
a) Kurang : < 18.5
b) Normal : 18.5 – 24.9
c) Berlebih : 25 – 29.9
d) Obesitas : > 30

c. Head to Toe
1) Kepala :
 a) Kebersihan : kotor/bersih
b) Kerontokan rambut : ya/tidak
c) Keluhan : ya/tidak
d) Jika ya, jelaskan : Mata
a) Konjungtiva : anemis/tidak
b) Sklera : ikterik/tidak (tidak ikterik)
c) Stabismus : ya/tidak
d) Penglihatan : kabur/tidak
e) Peradangan : ya/tidak
f) Katarak : ya/tidak
g) Penggunaan kacamata : ya/tidak
h) Keluhan : ya/tidak
i) Jika ya , jelaskan :

2) Hidung
a) Bentuk hidung : simetris/tidak
b) Peradangan : ya/tidak
c) Penciuman : terganggu/tidak
d) Keluhan : ya/tidak
e) Jika ya , jelaskan :

3) Mulut, Tenggorokan
a) Kebersihan : baik/tidak
b) Mukosa : kering/lembab
c) Peradangan : ya/tidak
d) Gigi : karies/tidak , ompong/tidak
e) Radang gusi : ya/tidak
f) Kesulitan mengunyah : ya/tidak
g) Keluhan lain : ya/tidak
h) Jika ya , jelaskan : Telinga
a) Kebersihan : bersih/tidak
b) Peradangan : ya/tidak
c) Pendengaran : terganggu/tidak
d) Jika ya , jelaskan : pendengaran sedikit terganggu

4) Leher
a) Pembesaran kelenjar tyroid : baik/tidak
b) JVD(Jugularis Vena Distensi) : ya/tidak
c) Kaku kuduk : ya/tidak
d) Keluhan : ya/tidak

5) Dada
a) Bentuk dada : normal chest/ barrel chest/
pigeon chest
 b) Payudara : ya/tidak
c) Retraksi dinding dada : ya/tidak
d) Suara nafas : vesikuler/tidak
e) Wheezing : ya/tidak
f) Ronchi : ya/tidak
g) Suara jantung tambahan : ada/tidak
h) Keluhan : ya/tidak
i) Jika ya , jelaskan :

6) Abdomen
a) Bentuk : distended/flat/lainnya
b) Nyeri takan : ya/tidak
c) Kembung : ya/tidak
d) Supel : ya/tidak
e) Bising Usus :ada/tidak
frekuensi :15x/menit
f) Massa : ya/tidak , regio
g) Keluhan : ya/tidak
h) Jika ya , jelaskan :

7) Genetalia
a) Kebersihan : baik/tidak
b) Frekuensi BAK : 5.x/hari
c) Frekuensi BAB : 1x.hari sekali
d) Haemoroid : ya/tidak
e) Hernia : ya/tidak
f) Keluhan : ya/tidak
g) Jika ya , jelaskan : riwayat prostat

8) Ekstremitas
a) Kekuatan otot (skala 1-5 ) :
Ket : 44444 44444
0 = Lumpuh 44444 44444
1 = Ada Kontraksi
2 = Melawan gravitasi dengan sokongan
3 = Melawan gravitasi tetapi tidak ada tahanan
4 = Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 = Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh

b) Rentang gerak : maksimal/terbatas

c) Deformitas : ya/tidak
d) Tremor : ya/tidak
e) Edema : ya/tidak , pitting edema/tidak
f) Penggunaan alat bantu : ya/tidak , jenis
 g) Nyeri persendian : ya/tidak
h) Paralysis : ya/tidak
i) CRT : < 3 detik
j) Keluhan : ya/tidak
k) Jika ya , jelaskan :

9) Integumen
a) Kebersihan : baik/tidak
b) Warna : pucat/tidak
c) Kelembapan : kering/lembab
d) Lesi/Luka : ya/tidak
e) Perubahan tekstur : ya/tidak
f) Gangguan pada kulit : ya/tidak
g) Keluhan : ya/tidak
h) Jika ya , jelaskan :

10) Pemeriksaan penunjang ( jika dilakukan )

a) GDS : 102
b) Asam Urat : -
c) Kolestrol : LDL 119

VI. Pola aktifitas sehari – hari

Lansia masih bisa beraktivitas sehari hari.

VII. Pengkajian psikososial dan spiritual

a. Psikososial ( kemampuan sosialisasi lansia saat ini, sikap lansia terhadap orang
lain, harapan lansia dalam berhubungan dan kepuasan lansia dalam membina
hubungan )
PENGKAJIAN PSIKOSOIAL
Hubungan dengan orang lain dalam rumah sakit :
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama

Hubungan dengan orang lain diluar rumah sakit

(1) Tidak dikenal
 (2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama
Stabilitas emosi
(1) Labil
(2) Stabil
(3) Iritabel
(4) Datar
Jelaskan : ……………………………………………………..

b. Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan :

Pertanyaan tahap satu :
 Apakah lansia mengalami sulit tidur ? tidak
 Apakah lansia sering gelisah? tidak
 Apakah lansia sering murung dan menangis sendiri ? tidak
 Apakah lansia sering was-was atau khawatir
( lanjut kepertanyaan tahap dua apabila lansia menjawab “ya” satu atau lebih
dari satu ) tidak
Pertanyaan tahap dua
 Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam sebulan ?
 Ada banyak masalah atu fikiran ? tidak
 Ada masalah dengan keluarga ? tidak
 Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ? tidak
 Cendrung mengurung diri ? tidak
Bila lebih atau sama dengan satu jawaban “ya”

MASALAH EMOSIONAL POSITIF

c. Spiritual
Agama, kegiatan keagamaan, konsep dan keyakinan lansia tentang kematian
dan harapan lansia terhadap kehidupan spiritualnya.
 Lansia beragama Kristen dan rutin beribadah 1x seminggu ke gereja bersama
keluarga

VIII. Pengkajian status fungsional lansia

 KATZ Indeks : A
Termasuk katagori yang manakah lansia
A. Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK, menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
B. Mandiri, semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas.
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain.

Keterangan : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.

Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah lansia ? (lingkari)

NO. KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis
2 Minum 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis
3 Berpindah dari kursi roda ke 15
tempat tidur, sebaliknya
5-10
 4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi
menyisir rambut, gosok
gigi )
5 Keluar masuk toilet 5
( mencuci pakaian,
10
menyeka tubuh dan
menyiram )
6 Mandi 5 15 Frekuensi
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5

10
9 Mengenakan pakaian 5

10
10 Kontrol bowel (BAK) 5 Frekuensi :

10 Konsistensi :

11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :

Warna :
12 Olah raga / latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13 Rekreasi / pemanfaatan 5 10 Jenis :
waktu luang Frekuensi :

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 - 129 : Ketergantungan sebagian
c. < 65 : Total Care

IX. Pengkajian Status Mentas Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Shorf Portable
Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
 Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

Benar 01 Tanggal berapa hari ini ?
Benar 02 Hari apa sekarang ini ?.
Benar 03 Apa nama tempat ini ?
Benar 04 Dimana alamat anda ?
Benar 05 Berapa umur anda ?
Benar 06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
Benar 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
Benar 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
Benar 09 Siapa nama Ibu anda ?
Benar 10 Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun

0
Score =

Interprestasi :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam) :
 Orientasi.
 Registrasi.
 Perhatian.
 Kalkulasi.
 Mengingat kembali.
 Bahasa.
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
 KOGNITIF MAKSIMAL LANSIA
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
(Sekarang)  Tahun 2020
 Musim panas
 Tanggal 30
 Hari selasa
 Bulan juni
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
(Sekarang  Negara indonesia
ada dimana)  Propinsi jawa barat
 Kota depok
 RS jantung
 Ruangan Tulip
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 benda (oleh
pemeriksaan) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
benda. Masing-masing benda
mendapatkan nilai 1.
 Kursi
 Meja
 Kertas
Kemudian tanyakan kepada lansia
ketiga tadi. (Untuk disebutkan)

3 Perhatian 5 4 Minta lansia untuk memulai dari

dan kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat (Nilai 1
untuk jawaban benar, hentikan
setelah 5 jawaban)93,86,79,72,65
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta lansia untuk mengulangi
kembali ketiga benda pada No. (registrasi)
(Recall) tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing-masing benda
 Kursi
 Meja
 Kertas
5 Bahasa 9 7 Tunjukan pada lansia suatu benda
dan tanyakan namanya pada
lansia.
  (misal jam tangan)
 (misal pensil)

Minta lansia untuk mengulang

kata berikut :
 “tanpa kalau dan atau
tetapi”.0
Bila benar, nilai satu point.

Minta lansia untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah: Ambil kertas ditangan
Anda, lipat dua dan taruh di lantai.
 Ambil kertas ditangan kanan.
 Lipat dua.
 Taruh dilantai.

Perintahkan pada lansia untuk hal

berikut (Bila aktifitas sesuai
dengan perintah nilai 1 point.
 Pejamkanlah mata anda.0

Perintahkan pada lansia untuk

menulis satu kalimat secara
spontan
 Tulis satu kalimat.

Responden diminta menyalin

gambar

 Menyalin Gambar.

Total : 26

Interprestasi hasil :
Jumlah total lansia dan masukan ke dalam kategori berikut ini :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

Morse Fall Scale

No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat Jatuh apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2 Diagnosa Sekunder : apakah lansia memiliki Tidak 0
25
Lebih dari satu penyakit ? Ya 25
3 Alat Bantu Jalan :
0
 Bedrest/dibantu perawat
 Kruk/tongkat/walker 15 0
 Berpegangan pada benda-benda disekitar
30
(kursi, lemari, meja)
4 Terapi Intravena : apakah saat ini lansia Tidak 0
20
Terpasang infuse ? Ya 20
5 Gaya berjalan/cara berpindah :
 Normal/Bedrest/Immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri) 0
 Lemah (tidak bertenaga) 10
 Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) 20
6 Status mental
0 0
 Lansia menyadari kondisi dirinya
 Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 45

Keterangan :

Tingkat Resiko Nilai MFS Tindakan

Tidak Resiko 0 - 24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 - 30 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
standar.
Resiko Tinggi >31 Pelaksanaan intervensi pencegahan
 jatuh resiko tinggi.

X. Data penunjang

Labolatorium Xray Pengobatan

 Gds 108 Gambaran  Aspilet 1x80 mg
 Kolesterol total 220
Bronchopneumonia  CPG 1x75 mg
 LDL 119
 HDL 100 EKG  Lovenox 2 x 0,6 ml
 HB 12, 9 mg/Dl
Sinus Bradikardia  Laxadine 1x 1C
 L 9000 mg/Dl
 Tr 150 mg/dl Iskemia di Lateral  Omeperazole 1x40 mg
 Crea 1,5
 Sucralfat 3 x 1C
 Trop I 0,8
 Isdn 3 x 5 mg