FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : D3 keperawatan tk 3

NIM :
Tanggal Pengkajian : 22 Februari 2020
Ruangan :
Diagnosa Medis :

I. Identitas
A. Nama : Ny. A
B. Umur : 72 Tahun
C. Alamat : Jalan Kedondong IV
D. Pendidikan : SMA
E. Tanggal masuk panti:
F. Jenis Kelamin : Perempuan
G. Suku : Jawa
H. Agama : Islam
I. Status perkawinan : Janda

II. Status kesehatan saat ini

Klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi dan mengkonsumsi obat antihipertensi
diminum jarang-jarang. Klien mengatakan sering terbangun pada malam hari jika ingin
BAK . Klien mengatakan jarang tidur siang, karena terkadang tidak bisa tidur pada siang hari.
Klien mengatakan kakinya terkadang gemetar saat berjalan. Klien mengatakan sering pusing,
masuk angin dan merasa sakit pada bagian tengkuknya. Klien mengatakan rasa nyeri yang
dirasakan terkadang mengganggu aktivitasnya. Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu
banyak melakukan aktivitas, nyeri terasa seperti mencengkram, klien mengatakan nyeri di
tengkuk, klien mengatakan skala nyeri 5, nyeri yang dirasakan hilang timbul dan wajah klien
tampak meringis.
III. Riwayat kesehatan masa lalu

Penyakit : Masa kanak-kanak Ny. A tidak pernah dirawat di rumah sakit dan jika sakit
panas hanya di rawat jalan.
Alergi : Ny. A mengatakan alergi dengan makanan laut, jika makan makanan laut seluruh
badannya gatal-gatal seperti biduran.

IV. Riwayat kesehatan keluarga

Ny. A mengatakan bahwa ada anggota keluarganya yang mempunyai sakit hipertensi
atau darah tinggi.

( Genogram )

72 thn
HT

HT HT

: Laki-laki : Klien

: Perempuan : Meninggal
 : Serumah
V. Pengkajian persistem ( jelaskan kondisi klien lanjut usia sesuai system di bawah
meliputi pernyataan, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya )
a.Keadaan umum
1) Tingkat Kesadaran : Composmentis (E4V5M6).
2) GCS : E4V5M6
3) TTV : 160/100 mmhg
4) BB/TB : 45/150
5) Bagaimana postur tulang belakang Lansia : Bungkuk
6) Keluhan : Klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan terkadang
mengganggu aktivitasnya. Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu banyak
melakukan aktivitas

b. Indeks Massa Tubuh

1) BMI : 45(kg)
(0,15(m) x 0,15(m))
Klasifikasi nilai : 20
a) Kurang : < 18.5
b) Normal : 18.5 – 24.9
c) Berlebih : 25 – 29.9
d) Obesitas : > 30

c.Head to Toe
1) Kepala :
a) Kebersihan : bersih
b) Kerontokan rambut : Iya
c) Keluhan : tidak ada
d) Jika ya, jelaskan :

2) Mata
a) Konjungtiva : anemis
b) Sklera : ikterik
c) Stabismus : tidak ada
 d) Penglihatan : Kurang baik
e) Peradangan : tidak ada
f) Katarak : tidak ada
g) Penggunaan kacamata : Iya (menggunakan kacamata plus)
h) Keluhan : tidak ada
i) Jika ya , jelaskan :

3) Hidung
a) Bentuk hidung : simetris
b) Peradangan : tidak ada
c) Penciuman : Baik
d) Keluhan : tidak ada
e) Jika ya , jelaskan :

4) Mulut, Tenggorokan
a) Kebersihan : baik
b) Mukosa : lembab
c) Peradangan : tidak ada
d) Gigi : ompong
e) Radang gusi : tidak ada
f) Kesulitan mengunyah : Iya
g) Keluhan lain : tidak ada
h) Jika ya , jelaskan :

5) Telinga
a) Kebersihan : bersih
b) Peradangan : tidak ada
c) Pendengaran : Kurang baik
d) Jika ya , jelaskan :

6) Leher
a) Pembesaran kelenjar tyroid : tidak ada
b) JVD(Jugularis Vena Distensi) : tidak ada
c) Kaku kuduk : tidak ada
 d) Keluhan : tidak
e) Jika ya , jelaskan :
7) Dada
a) Bentuk dada : simetris
b) Payudara : simetris
c) Retraksi dinding dada : tidak ada
d) Suara nafas : vesikuler
e) Wheezing : tidak ada
f) Ronchi : tidak ada
g) Suara jantung tambahan : tidak ada
h) Keluhan : tidak ada
i) Jika ya , jelaskan :

8) Abdomen
a) Bentuk : simetris
b) Nyeri takan : tidak ada
c) Kembung : tidak ada
d) Supel : tidak ada
e) Bising Usus : ada, frekuensi : 7x/menit
f) Massa : tidak ada
g) Keluhan : tidakada
h) Jika ya , jelaskan :

9) Genetalia
a) Kebersihan : baik
b) Frekuensi BAK : ±7x/hari
c) Frekuensi BAB : 1 hari sekali
d) Haemoroid : tidak ada
e) Hernia : tidak ada
f) Keluhan : tidak ada
g) Jika ya , jelaskan :
10) Ekstremitas
a) Kekuatan otot (skala 1-5 ) :
Ket : 55 55 5555
1 = Lumpuh
2 = Ada Kontraksi 5555 5555
3 = Melawan gravitasi dengan sokongan
4 = Melawan gravitasi tetapi tidak ada tahanan
5 = Melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
6 = Melawan gravitasi dengan kekuatan penuh

b) Rentang gerak : maksimal/terbatas

c) Deformitas : ya/tidak
d) Tremor : ya/tidak
e) Edema : ya/tidak , pitting edema/tidak
f) Penggunaan alat bantu : ya/tidak , jenis : tongkat jalan
g) Nyeri persendian : ya/tidak
h) Paralysis : ya/tidak
i) CRT : <3x/menit
j) Keluhan : ya/tidak
k) Jika ya , jelaskan : Saat berjalan kaki suka sakit

11) Integumen
a) Kebersihan : baik
b) Warna : sawo matang
c) Kelembapan : sedikit lembab
d) Lesi/Luka : tidak ada
e) Perubahan tekstur : keriput
f) Gangguan pada kulit : tidak ada
g) Keluhan : tidak ada
h) Jika ya , jelaskan :
 12) Pemeriksaan penunjang ( jika dilakukan )
a) GDS : …..
b) Asam Urat : …..
c) Kolestrol : …..

VI. Pola aktifitas sehari – hari

Pagi hari untuk mandi, sholat subuh, menonton tv tentang kajian islam, berjemur diluar
rumah, sarapan pagi. Untuk siang hari sholat dzuhur, terkadang tidur siang jika bisa tidu.
Untuk sore hari mandi, sholat ashar, keluar rumah menggunakan tongkat untuk berinteraksi
dengan tetangga dan jalan sore sekitar rumah saja, makan, berkumpul dengan cucu. Malam
hari makan malam dengan keluarga, jika ada pengajian melakukan pengajian ibu-ibu, dan
tidur.

VII. Pengkajian psikososial dan spiritual

a.Psikososial ( kemampuan sosialisasi klien saat ini, sikap klien terhadap orang lain,
harapan klien dalam berhubungan dan kepuasan klien dalam membina hubungan )
PENGKAJIAN PSIKOSOIAL
Hubungan dengan orang lain dalam wisma :
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama

Hubungan dengan orang lain diluar wisma didalam panti

(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama
Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti
(1) Selalu
(2) Sering
 (3) Jarang
(4) Tidak pernah

Stabilitas emosi
(1) Labil
(2) Stabil
(3) Iritabel
(4) Datar
Jelaskan :
Motivasi penghuni panti
(1) Kemampuan sendiri
(2) Terpaksa
Frekwensi kunjungan keluarga
(1) 1 kali/bulan
(2) 2 kali/bulan
(3) Tidak pernah

b. Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan :

Pertanyaan tahap satu :
 Apakah klien mengalami sulit tidur ? YA
 Apakah klien sering gelisah ? TIDAK
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri ? TIDAK
 Apakah klien sering was-was atau khawatir ? YA
( lanjut kepertanyaan tahap dua apabila klien menjawab “ya” satu atau lebih dari
satu)

Pertanyaan tahap dua

 Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam sebulan ? TIDAK
 Ada banyak masalah atu fikiran ? YA
 Ada masalah dengan keluarga ? TIDAK
 Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ? TIDAK
 Cendrung mengurung diri ? TIDAK
Bila lebih atau sama dengan satu jawaban “ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF
c.Spiritual
(Agama, kegiatan keagamaan, konsep dan keyakinan klien tentang kematian dan
harapan klien terhadap kehidupan spiritualnya).
Ny A beragama islam, melakukan sholat lima waktu sehari, saat sholat subuh
terkadang sholat dimasjid. Mengikuti pengajian ibu-ibu dimasjid setiap malem senin
dan jumat.

VIII. Pengkajian status fungsional klien

 KATZ Indeks :
Ny A termasuk dalam kategori B karena masih bisa dilakukan secara mandiri tetapi
masih dalam pengawasan seperti makan, menggunakan pakaian, kontinensia (BAK
dan BAB) dan mandi. Tetapi memerlukan bantuan seperti dituntun saat pergi ke
kamar mandi. Ny A menggunakan alat bantu jalan yaitu tongkat.

Termasuk katagori yang manakah klien

A. Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi
ke toilet, berpindah dan mandi.
B. Mandiri, semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas.
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian ke toilet dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain.
Keterangan : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskipun ia anggap mampu.
Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien ? (lingkari)

NO. KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN
1 Makan 10 Frekuensi :3x sehari
Jumlah: secukupnya
Jenis: nasi, sayur,
lauk

2 Minum 10 Frekuensi: 6-8 kali

sehari
Jumlah: secangkir
kecil
Jenis: air putih, dan
susu
3 Berpindah dari kursi roda ke 10 Menggunakan
tempat tidur, sebaliknya tongkat untuk
berpindah - pindah
4 Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi: 3x
menyisir rambut, gosok gigi )
5 Keluar masuk toilet ( mencuci 5 Frekuensi: 2-3 kali
pakaian, menyeka tubuh dan
menyiram )
6 Mandi 15 2x sehari pada pagi
hari dan sore hari
sebelum Ashar.
7 Jalan di permukaan datar 5 Setiap ingin
melakukan sesuatu
misalnya
mengambil minum
atau ke kamar
mandi.
8 Naik turun tangga 5 Baik tapi harus
pelan-pelan
 9 Mengenakan pakaian 10 Mandiri dan rapi
10 Kontrol bowel (BAK) 10 Frekuensi: 6x sehari
Warna: kuning
11 Kontrol bladder (BAB) 10 Frekuensi: 1x sehari
Konsistensi: padat
12 Olah raga / latihan 5 Tidak mengikuti
olahraga
13 Rekreasi / pemanfaatan waktu 10 Jenis : biasanya
luang pergi jalan-jalan
bersama cucu atau
jalan-jalan sekitar
rumah.
Total : 110
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 - 129 : Ketergantungan sebagian
c. < 65 : Total Care

IX. Pengkajian Status Mentas Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Shorf Portable Mental
Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

 01
 02
 03
 04
 05
 06
 07
 08
 09
 10
Tanggal berapa hari ini ? ………………..
Hari apa sekarang ini ? …………………..
Apa nama tempat ini ? ……………………
Dimana alamat anda ? ……………………
Berapa umur anda ? ……………………..
Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
Siapa nama Ibu anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun

7
 Score =

Interprestasi :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 3 sehingga disimpulkan Ny. A
memiliki fungsi intelektual sedang

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam) :
 Orientasi.
 Registrasi.
 Perhatian.
 Kalkulasi.
 Mengingat kembali.
 Bahasa.
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 4 4 Menyebutkan dengan benar :
(Sekarang)  Tahun 2020
 Musim Hujan
 Tanggal -
 Hari Sabtu
 Bulan Februari
Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang berada ?
(Sekarang ada  Negara indonesia
dimana)  Propinsi : -
 Kota Tangerang
 PSTW : -
 Alamat Jalan kedondong
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 benda (oleh
 pemeriksaan) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing benda.
Masing-masing benda mendapatkan
nilai 1.
 Kursi
 Meja
 Kertas
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga tadi. (Untuk disebutkan)

3 Perhatian dan 5 2 Minta klien untuk memulai dari

kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat (Nilai 1 untuk
jawaban benar, hentikan setelah 5
jawaban)93,86,79,72,65
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
kembali ketiga benda pada No. (registrasi)
(Recall) tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing-masing benda
 Kursi
 Meja
 Kertas
5 Bahasa 9 8 Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien.
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut :
  “tanpa kalau dan atau
tetapi”.0
Bila benar, nilai satu point.

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah: Ambil kertas ditangan
Anda, lipat dua dan taruh di lantai.
 Ambil kertas ditangan kanan.
 Lipat dua.
 Taruh dilantai.

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (Bila aktifitas sesuai dengan
perintah nilai 1 point.
 Pejamkanlah mata anda.0

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat secara spontan
 Tulis satu kalimat.

Responden diminta menyalin

gambar
 Menyalin Gambar.

Total : 24

Interprestasi hasil :
Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

Morse Fall Scale

No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat Jatuh apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2 Diagnosa Sekunder : apakah lansia memiliki Tidak 0
0
Lebih dari satu penyakit ? Ya 25
3 Alat Bantu Jalan :
0
 Bedrest/dibantu perawat
 Kruk/tongkat/walker 15
 Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi, 15
lemari, meja) 30

4 Terapi Intravena : apakah saat ini lansia Tidak 0

0
Terpasang infuse ? Ya 20
5 Gaya berjalan/cara berpindah :
 Normal/Bedrest/Immobile (tidak dapat bergerak 0
10
sendiri)
 Lemah (tidak bertenaga) 10
 Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) 20
6 Status mental
0 0
 Lansia menyadari kondisi dirinya
 Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15 15
Total Nilai 40

Keterangan :

Tingkat Resiko Nilai MFS Tindakan

Tidak Resiko 0 - 24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 - 30 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
standar.
Resiko Tinggi >31 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko
tinggi.

Skala Depresi Geriatrik (Geriatric Depression Scale/ GDS)

Nama : Ny A
Usia : 72 tahun
Jenia Kelamin : Perempuan
Ruangan :
Lingkarilah jawaban yang sesuai dengan keadaan Anda pada pertanyaan dibawah ini :

No Pertanyaan Tidak
Ya

1 Apakah anda merasa puas dengan hidup anda ? Ya Tidak

Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk melakukan

2 Ya Tidak
kegiatan ?

3 Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa/tidak bermakna ?

Ya Tidak

4 Apakah anda sering merasa bosan/ jenuh ? Ya Tidak

5 Apakah anda sangat bersemangat disetiap waktu? Ya Tidak

6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?
Ya Tidak

7 Apakah anda sering merasa bahagia setiap waktu? Ya Tidak

Ya Tidak
8 Apakah anda sering merasa tanpa pengharapan/putusasa?

Apakah anda lebih suka diam dirumah daripada keluar atau

9 Ya Tidak
melakukan sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa memiliki masalah memori/ingatan daripada
10
orang lain? Ya Tidak

11 Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa hidup saat ini?

Ya Tidak

12 Apakah anda merasa kurang berharga/bernilai saat ini?

Ya Tidak
13 Apakah anda merasa benar-benar bersemangat ? Ya Tidak

14 Apakah anda merasa putus asa atau tidak ada harapan saat ini? Ya Tidak

15 Apakah anda merasa orang lain berada pada kondisi yang lebih
Ya Tidak
baik dari pada anda?

1. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

- Klien mengatakan memiliki penyakit TD : 160/100 mmHg
hipertensi S : 36,7 0C
- Klien mengatakan mengkonsumsi obat N : 92 x/menit
antihipertensi diminum jarang-jarang. . RR : 20 x/menit
- Klien mengatakan kakinya terkadang
gemetar saat berjalan. P : Klien mengatakan nyeri dirasakan saat
- Klien mengatakan sering pusing, terlalu banyak melakukan aktivitas
masuk angin dan merasa sakit pada Q : Nyeri terasa seperti mencengkram,
bagian tengkuknya. R : Klien mengatakan nyeri di tengkuk
- Klien mengatakan rasa nyeri yang S : Skala nyeri 5
dirasakan terkadang mengganggu T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul
aktivitasnya.
- Klien mengatakan kalau berjalan suka
- Klien terlihat meringis kesakitan
sakit.
- Klien terlihat berjalan menggunakan
tongkat
- Klien saat ke kamar mandi masih perlu
bantuan seperti dituntun.
- Hasil Morse Fall Scale : 40 (resiko tinggi)
 - Hasil SPMSQ : 7 (Kerusakan intelektual
sedang)
- Hasil MMSE : 23 (Gangguan kognitif
sedang)

2. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

1. DS:
1. Klien mengatakan Manajemen kesehatan tidak
memiliki penyakit efektif
hipertensi
2. Klien mengatakan
mengkonsumsi obat
antihipertensi diminum
jarang-jarang.

DO:
TD : 160/100 mmHg
S : 36,7 0C
N : 92 x/menit
RR : 20 x/menit

2.. Nyeri kronis

DS :
1. Klien mengatakan sering
 pusing, masuk angin dan
merasa sakit pada bagian
tengkuknya.
2. Klien mengatakan rasa
nyeri yang dirasakan
terkadang mengganggu
aktivitasnya.

DO :
P : Klien mengatakan nyeri
dirasakan saat terlalu banyak
melakukan aktivitas
Q : Nyeri terasa seperti
mencengkram,
R : Klien mengatakan nyeri
di tengkuk
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri yang dirasakan
hilang timbul

Klien terlihat meringis

kesakitan
3. Gangguan memori
DS : -
DO :
Hasil SPMSQ : 7
(Kerusakan intelektual
sedang)
Hasil MMSE : 23
(Gangguan kognitif sedang)
4. Resiko Jatuh
DS :
1. Klien mengatakan kaki
nya terkadang gemetar
 saat berjalan.
2. Klien mengatakan kalau
berjalan suka sakit.

DO :

1. Klien terlihat berjalan

menggunakan tongkat
2. Klien saat ke kamar
mandi masih perlu
bantuan seperti dituntun.
3. Hasil Morse Fall Scale :
40 (resiko tinggi)

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama

No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas

1 Manajemen kesehatan
tidak efektif

2. Nyeri kronis

3. Gangguan memori

4. Resiko Jatuh

B. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa Paraf &
No Tujuan dan
Tgl. Keperawatan Rencana Tindakan nama
. Kriteria Hasil
(PES) jelas
1 Manajemen Setelah 1. Identifikasi persepsi
kesehatan dilakukan asuhan tentang masalah
tidak efektif keperawatan kesehatan.
1x30 menit klien 2. Identifikasi kesiapan
dapat melakukan keluarga untuk terlibat
manajemen dalam perawatan.
kesehatan tidak 3. Monitor TTV
efektif 4. Jelaskan kondisi pasien
Kriteria hasil : kepada keluarga
1. Manajemen 5. Anjurkan kerluarga
kesehatan terlibat dalam
dapat perawatan
meningkat.
2. Pemeliharaan
kesehatan
dapat
meningkat

1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
2.. Nyeri kronis Setelah frekuensi, kualitas,
dilakukan asuhan intensitas nyeri
keperawatan 2. Monitor TTV
1x30 menit nyeri 3. Monitor respon
klien dapat terhadapat terapi
berkurang relaksasi
4. Berikan teknik non
Kriteria hasil : farmakologis untuk
1. Tingkat nyeri mengurangi rasa nyeri.
pasien dapat 5. Anjurkan mengulangi
berkurang dan melatih teknik non
dari 5 farmokologis.
menjadi 1
 2. Status
kenyaman
klien dapat
meningkat
setelah nyeri
dapat
berkurang
3. Klien dapat
mengontrol 1. Monitor perilaku dan
nyeri. perubahan memori
Gangguan 2. Stimulasi memori
3. memori Setelah dengan mengulang
dilakukan asuhan pikiran yang terakhir
keperawatan diucapkan.
1x30 menit klien 3. Fasilitasi tugas
dapat pembelajaran
meningkatkan 4. Jelaskan tujuan dan
kemampuan prosedur latihan
mengingat 5. Ajarkan teknik memori
yang tepat.
Kriteria hasil :
1. Verbalisasi
kemampuan
menginat
informasi
factual
meningkat)
2. Verbalisasi
kemampuan
mempelajari
hal baru
3. Melakukan
kemampuan
 yang 1. Identifikasi faktor
dipelajari resiko jatuh
Resiko Jatuh 2. Identifikasi faktor
4. Setelah lingkungan yang
dilakukan asuhan meningkatkan resiko
keperawatan jatuh
1x30 menit klien 3. Hitung resiko jatuh
tidak dapat dengan menggunakan
mengalami jatuh skala
4. Gunakan alat bantu
Kriteria hasil : berjalan
1. Jatuh saat 5. Aanjurkan
berdiri (1- menggunakan alas kaki
meningkat yang tidak licin
menjadi 5- 6. Anjurkan melebarkan
menurun) jarak kedua kaki untuk
2. Jatuh saat meningkatkan
berjalan (1- keseimbangan saat
meningkat berdiri
menjadi 5-
menurun)
3. Jatuh saat
dikamar
mandi (1-
meningkat
menjadi 5-
menurun)

C. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan

Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas

DX 1 1. Mengidentifikasi persepsi tentang masalah kesehatan.

 Hasil :
2. Mengidentifikasi kesiapan keluarga untuk terlibat
dalam perawatan.
Hasil : Keluarga siap untuk terlibat dalam perawatan
klien
3. Memoonitor TTV
Hasil : TD : 140/90 mmHg
N : 89x/menit
RR : 20x/menit
S : 36, 5oC
4. Menjelaskan kondisi pasien kepada keluarga
Hasil : Keluarga klien mengerti kondisi klien saat ini
5. Menganjurkan kerluarga terlibat dalam perawatan
Hasil : Keluarga klien mengatakan akan lebih
mengontrol klien meminum obat antihipertensi nya.

DX 2 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri
Hasil : Klien mengatakan nyeri ditengkuk, nyeri seperti
dicengkram, skala nyeri 5
2. Memonitor TT
Hasil : TD : 140/90 mmHg
N : 89x/menit
RR : 20x/menit
S : 36, 5oC
3. Memonitor respon terhadapat terapi relaksasi
Hasil : Klien merasa lebih baik ketika melakukan
relaksasi
4. Memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
Hasil : Perawat memberikan teknik tarik nafas dalam
kepada klien untuk mengurangi rasa nyeri
5. Menganjurkan mengulangi dan melatih teknik non
 farmokologis.
Hasil : Klien dapat mengulangi teknik tarik nafas dalam

DX 3 1. Memonitor perilaku dan perubahan memori

Hasil : Klien menglami penurunan memori
2. Menstimulasi memori dengan mengulang pikiran yang
terakhir diucapkan.
Hasil : Klien kurang mampu mengulang kembali
kalimat yang terakhir diucapkan
3. Memfasilitasi tugas pembelajaran
Hasil : Klien dapat menyebutkan nama yang benar pada
gambar
4. Menelaskan tujuan dan prosedur latihan
Hasil : Klien mendengarkan penjelasan perawat
5. Mengajarkan teknik memori yang tepat.
Hasil : Klien sedikit benar dalam menysun balok huruf

D. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
DX 1 S:-
O : TD : 140/90 mmHg
N : 89x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5OC
A : Maslah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi persepsi tentang masalah kesehatan.
- Identifikasi kesiapan keluarga untuk terlibat
dalam perawatan.
- Monitor TTV
 - Jelaskan kondisi pasien kepada keluarga
- Anjurkan kerluarga terlibat dalam perawatan

DX 2 S : Klien mengatakan terkadang nyerinya timbul

O : Klien terlihat gelisah
A : Masalh belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Monitor TTV
- Monitor respon terhadapat terapi relaksasi
- Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
- Anjurkan mengulangi dan melatih teknik non
farmokologis.

DX 3 S:-
O : - Klien terlihat serius saat menyusun balok huruf
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor perilaku dan perubahan memori
- Stimulasi memori dengan mengulang pikiran
yang terakhir diucapkan.
- Fasilitasi tugas pembelajaran
- Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
- Ajarkan teknik memori yang tepat.

DX 4 S : - Klien mengatakan masih bergetar saat jalan

- Klien mengatakan kaki nya terkadang nyeri saat
berjalan
O : - Klien terlihat menggukan tongkat saat berjalan
- Klien terlihat dituntun untuk ke kamar mandi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi faktor resiko jatuh
- Identifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh
- Hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala
- Gunakan alat bantu berjalan
- Aanjurkan menggunakan alas kaki yang tidak
licin
- Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri