FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

NAMA MAHASISWA : SULHAH YULIAWATI, S.Kep

NIM : 21216067
TANGGAL PENGKAJIAN : 17 juni 2017
RUANGAN : BOUGENVILE

I. Identitas
A. Nama : Tn S
B. Umur : 85 Th
C. Alamat rumah : Jawa Timur
D. Pendidikan terakhir : SD
E. Tanggal masuk panti : 2006
F. Jenis Kelamin : Laki-Laki
G. Suku : Jawa
H. Agama : Islam
I. Status Perkawinan : Duda

II. Status Kesehatan Saat Ini

Klien mengatakan nyeri kepala ketungkuk, serta nyeri pada seluruh badan,
sendi pada lutut dan tangan nyeri,klien tidak bisa berdiri tanpa bantuan
tongkat, merasa lelah.
III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien pernah mengalami darah tinggi dan kecelakaan lalu lintas pada saat
menjadi supir angkot, sehingga kaki bagian kiri terdapat luka dan susah untu
digerakan.
IV. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang
diderita klien.
 (Genogram)

x x x
x

x x x

Keterangan :
x : Perempuan Meninggal x : laki-laki meninggal

: laki-laki : perempuan

: WBS
V. Pengkajian Persistem
A. Keadaan Umum
1. Kesadaraan : CM (Komposmetris)
2. GCS : 15 E4 V6 M5
3. TTV : 180/90
4. BB/TB : 51 kg/168 cm
5. Bagaimana postur tubuh tulang belakang lansia :
 Tegap
 Bungkuk
 Kifosis
 Skoliosis
 Lordosis
B. Keluhan : nyeri sendi lutut kiri dan nyeri pada daerah
pinggang.
C. Indeks massa tubuh
BB (kg)
1. BMI :
(TB(m)x TB(m))
 Keterangan nilai :
a. Kurang : <18,5
b. Normal : 18,5 – 24,9
c. Berlebih : 25 – 29,9
d. Obesitas : >30

D. Head to Toe
1. Kepala :
a. Kebersihan : kotor/bersih
b. Kerontokan rambut : ya/tidak
c. Keluhan : ya/tidak
d. Jika ya, jelaskan :

2. Mata
a. Konjungtiva : anemis/tidak
b. Sklera : ikterik/tidak
c. Strabismus : ya/tidak
d. Penglihatan : kabur/tidak
e. Peradangan : ya/tidak
f. Katarak : ya/tidak
g. Penggunaan kaca mata : ya/tidak
h. Keluhan : ya/tidak
i. Jika ya, jelaskan : Tn. S penglihatan sudah kabur dikarenakan
kondisi fisik dan usia, penggunaan kacamata hanya dipakai
sewaktu-waktu karena malu.

3. Hidung
a. Bentuk hidung : simetris/tidak
b. Peradangan : ya/tidak
c. Penciuman : terganggu/tidak
d. Keluhan : ya/tidak
e. Jika ya, jelaskan : Tidak ada keluhan
4. Mulut, tenggorokan
a. Kebersihan : baik/tidak
b. Mukosa : kering/lembab
c. Peradangan : ya/tidak
d. Gigi : karies/tidak, ompong/tidak
e. Radang gusi : ya/tidak
f. Kesulitan mengunyah: ya/tidak
g. Keluhan lain : ya/ tidak
h. Jika ya, jelaskan : Tn. S susah untuk mengunyah karena
ompong.
5. Telinga
a. Kebersihan : bersih/tidak
b. Peradangan : ya/tidak
c. Pendengaran: terganggu/tidak
d. Jika ya, jelaskan : Pendengaran terganggu berhubungan dengan
proses penuaan.

6. Leher
a. Pembesaran kelenjar tyroid : baik/tidak
b. JVD (Jugularis Vena Distensi) : ya/tidak
c. Kaku kuduk : ya/tidak
d. Keluhan : ya/tidak
e. Jika ya, jelaskan :

7. Dada
a. Bentuk dada : normal chest / barrel chest/ pigeon chest
b. Payudara : ya/tidak
c. Retraksi dinding dada: ya/tidak
d. Suara nafas : vesikuler/tidak
e. Wheezing : ya/tidak
f. Ronchi : ya/tidak
g. Suara jantung tambahan: ada/tidak
h. Keluhan : ya/tidak
i. Jika ya jelaskan :
8. Abdomen
a. Bentuk : distended/ flat/ lainnya
b. Nyeri tekan : ya/tidak
c. Kembung : ya/tidak
d. Supel : ya/tidak
e. Bising usus : ada/ tidak , frekuensi : 8 x/menit
f. Massa : ya/tidak , regio
g. Keluhan : ya/tidak
h. Jika ya, jelaskan :

9. Genetalia
a. Kebersihan : baik/ tidak
b. Frekuensi BAK : ±8x / hari
c. Frekuensi BAB : 1 x hari sekali
d. Haemoroid : ya/tidak
e. Hernia : ya/tidak
f. Keluhan : ya/tidak
g. Jika ya, jelaskan :

10. Ekstremitas
a. Kekuatan otot (skala 1-5)

Keterangan :
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 : melawan gravitasi dengan sokongan
3 : melawan gravitasi tetapi tidak ada tahanan
4 : melawan gravitasi dengan tahanan sedikit
5 : melawan gravitasi dengan kekuatan penuh

b. Rentang gerak : maksimal/ terbatas

c. Deformitas : ya/tidak
 d. Tremor : ya/tidak
e. Edema : ya/tidak, pitting edema/tidak
f. Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis tongkat
g. Nyeri persendian : ya/tidak
h. Paralysis : ya/tidak
i. CRT : ≤ 2 x/menit
j. Keluhan : ya/tidak
k. Jika ya, jelaskan : bengkak pada kaki kiri,nyeri
persendian dan menggunakan alat bantu jalan.
11. Integumen
a. Kebersihan : baik/tidak
b. Warna : pucat/tidak
c. Kelembapan : kering/lembab
d. Lesi/luka : ya/tidak
e. Perubahan tekstur : ya/tidak
f. Gangguan pada kulit : ya/tidak
g. Keluhan : ya/tidak
h. Jika ya, jelaskan :
12. Pemeriksaan penunjang (jika dilakukan)
a. GDS :-
b. Asam urat : 11 mg/dl
c. Kolesterol :-

VI. Pola Aktifitas Sehari-hari

Shalat berjama’ah,jalan-jalan,tiduran,nonton tv.
VII. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
A. Psikososial
B. Identifikasi Masalah Emosional
1. Apakah klien mengalami sulit tidur? Ya
2. Apakah klien sering gelisah? Tidak
3. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? Tidak
4. Apakah klien sering was-was atau khawatir? Tidak
 Pertanyaan Tahap Kedua
1. Keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam sebulan ?
Nyeri Kaki.
2. Ada banyak masalah atau pikiran ? Tidak Ada
3. Ada masalah dengan keluarga ? Tidak Ada
4. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ? Tidak
Ada
5. Cenderung mengurung diri ? Tidak
C. Spiritual
Agama, kegiatan keagamaan, konsep dan keyakinan klien tentang
kematian dan harapan klien terhadap kehidupan spiritualnya.
Tn. S agama islam menjalani shalat lima waktu dan sering mengikuti
pengkajian.
VIII. Pengkajian status fungsional klien
1) KATZ Indeks :
Termasuk katagori yang manakah klien :
A. Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK,
menggunakan pakaian, pergi ketoilet, berpindah dan mandi
B. Mandiri, semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas
C. Mandiri kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang
lain
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
H. Lain-lain
 2) Modifikasi dari Barthel Indeks :

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN

BANTUAN
1. Makan 5 10 Frekuensi : 3x1
Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi+lauk
2. Minum 5 10 Frekuensi : 8-10 x
Jumlah : ±2 liter
Jenis : air putih
3. Berpindah dari 5-10 15
kursi roda ke
tempat tidur,
sebaliknya
4. Personal toilet Frekuensi : 2-3x
(cuci muka,
menyisir rambut, 0 5
gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian, 5 10
menyeka tubuh dan
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi : 2x
7. Jalan dipermukaan 0 5
datar
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan 5 10
pakaian

10. Kontrol bowel 5 10 Frekuensi :

(BAB) Konsistensi :
11. Kontrol Bladder 5 10 Frekuensi :
(BAK)
12. Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13. Rekresi / 5 10 Frekuensi :jalan-jalan
pemanfaatan waktu Jenis :
luang

Keterangan :
a. 130 : mandiri
b. 65-125 : ketergantungan sebagian
c. 60 : ketergantungan total
IX. Pengkajian status mental gerontik
A. Identifikasi tingkat kerusakan intelektuak dengan menggunakan Short
portable mental status questioner (SPMSQ)

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 1. Tanggal berapa hari ini?
√ 2. Hari apa sekarang ini?
√ 3. Apa nama tempat ini?
√ 4. Dimana alamat anda?
√ 5. Berapa umur anda?
√ 6. Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir)
√ 7. Siapa Presiden Indonesia sekarang?
√ 8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
√ 9. Siapa nama ibu anda?
√ 10. Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3 setiap
angka baru, semua secara menurun
Score : 3
Interprestasi :
 Salah 0 – 3 : fungsi inteletual utuh
 Skala 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan
 Skala 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang
 Skala 9 – 10 : kerusakan intelektual berat

B. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental menggunakan MMSE (mini

mental state exam’s)
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa
No ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1. Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar:
o Tahun :
o Musim :
o Tanggal :
o Hari :
o Bulan :
Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang
berada?
o Negara :
o Propinsi :
o Kota :
o PSTW :
o Kamar :
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek
(oleh pemeriksaan) 1 detik
untuk mengatakan masing-
massing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien
ketiga tadi. (untuk
disebutkan)
o Pulpen
o Buku
o Bangku
3. Perhatian 5 4 Minta klien untuk memulai
dan dari angka 100 kemudian
kalkulasi dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
o 93
o 86
o 79
 o 72
o 65
4. Mengingat 3 3 Minta klien untuk
mengulangi ketiga obyek
pada No. (registrasi) tadi.
Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek.
o Pulpen
o Kertas
o Bangku
5. Bahasa 9 9 Tunjukan kepada klien
suatu benda dan tanyakan
nama pada klien.
o (misal jam tangan)
o (misal pensil)
o (misal jendela)
Minta klien untuk
mengulang kata berikut :
“tidak ada jika, dan tetapi”
bila benr beri 1 pont.
o Pernyataan benar:
Tak ada jika  dan
tetapi
Meminta klien untuk
mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 lankah :
“ambil kertas diatas tangan
kanan anda, lipat dua dan
taruh dilantai”
o Ambil kertas ditangan
kanan anda
o Lipat dua
o Taruh dilantai
 Perintahkan pada klien
untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
o Tutup mata anda
Perintahkan pada klien
untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar.
o Tulis satu kalimat
o Manyalin gambar

Jumlah score : 25

Interprestasi hasil :
Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 – 17 : gangguan kognitif berat

X. MORSE FALL SCALE

Morse Fall Scale (MFS) merupakan sebuah metode yang cepat dan sederhana
untuk menilai kemungkinan jatuhnya klien.

No. Pengkajian Skala Nilai Keterangan

1. Riwayat jatuh: apakah lansia Tidak: 0 25

pernah jatuh dalam 3 bulan
terakhir ? Ya: 25

2. Diagnosa sekunder: apakah Tidak: 0 25

lansia memiliki lebih dari satu
penyakit ? Ya: 15

3. Alat bantu jalan:

1. Bedrest/ dibantu perawat 0

2. Kruk/ tongkat/ walker 15 15

3. Berpegangan pada benda- 30

 benda di sekitar (kursi,
lemari, meja)

4. Terapi intravena: apakah lansia Tidak: 0 0

terpasang infus ?
Ya: 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 20

4. Normal/ ber rest/ immobile

(tidak dapat bergerak sendiri)
0
5. Lemah (tidak bertenaga)

6. Gangguan/ tidak normal

(pincang/ diseret) 10

20

6. Status mental:

7. Lansia menyadari kondisi 0 0

dirinya

8. Lansia mengalami
keterbatasan daya ingat 15

Total nilai 85

Tingkat Resiko Nilai MFS Tindakan

Tidak ada resiko 0 – 24 Perawatan dasar

Resiko rendah 25 – 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan

jatuh standar

Resiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan

jatuh resiko tinggi
DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

DS : DO :
TN. S mengatakan sering nyeri kepala, T : 180/100 Mmhg
nyeri dirasakan pada seluruh badan, dan Tn. S terlihat memegang kepala dan
tangan, nyeri pada skala 5-6, nyeri meringis
dirasakan seperti tertimpa beban berat,
nyeri bertambah pada saat bergerak

DS : DO :
Tn. S mengatajkan nyeri pada daerah Asam Urat : 11 mg/dl
kaki dan nyeri bertambah pada saat Tn. S terlihat meringis menahan nyeri
bergerak, nyeri dirasakan seperti tertusuk dan memijat kakinya
tusuk skala nyeri 6-7

DS : DO
Tn. S mengatakan nyeri dirasakan tiba- Terdapat nyeri tekan
tiba pada saat berjalan dan menyebabkan Menggunakan alat bantu berjalan
kaku pada daerah kaki.
ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi

1 DS :
TN. S mengatakan sering Penurunan Curah Pembuluh darah
nyeri kepala, nyeri Jantung
dirasakan pada seluruh Sistemik
badan, dan tangan, nyeri
pada skala 5-6, nyeri Vasokontriksi
dirasakan seperti tertimpa
beban berat, nyeri Afterload meningkat
bertambah pada saat
bergerak Penurunan curah
jamtunh
DO :
T : 180/100 Mmhg
Tn. S terlihat memegang
kepala dan meringis

2. DS : Nyeri kronis Factor antibody,factor

Tn. S mengatajkan nyeri metabolic,infeksi
pada daerah kaki dan nyeri
bertambah pada saat
bergerak, nyeri dirasakan Reaksi peradangan
seperti tertusuk tusuk skala
nyeri 6-7
Nyeri
DO :
Asam Urat : 11 mg/dl
Tn. S terlihat meringis
menahan nyeri dan memijat
kakinya
3 DS : Resiko cedera Kerusakan kartilago
Ny. M mengatakan nyeri dan tulang
dirasakan tiba-tiba pada saat
berjalan dan menyebabkan Tendon & Ligamen
kaku pada daerah kaki. melemah
DO
Terdapat nyeri tekan Hilangnya kekuatan
Menggunakan alat bantu otot
berjalan
Resiko Cedera

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa keperawatan Tanggal Tanggal Nama

ditemukan teratasi jelas
1. Penurunan curah jantung Sulhah
berhubungan dengan peningkatan 17/06/17
afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler,
iskemia miokard

2. Nyeri kronis reaksi peradangan (agen 17/06/17

biologis) Sulhah

3. Resiko cedera b.d kurangnya 18/06/17

penglihatan
Sulhah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Hari/ Tujuan dan kriteria hasil

Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan
DX Tgl

1 17/06/17 Penurunan curah jantung NOC : NIC :

berhubungan dengan peningkatan - Cardiac Pump effectiveness
afterload, vasokonstriksi, - Circulation Status
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, - Vital Sign Status
iskemia miokard Kriteria Hasil:
- Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
- Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
- Tidak ada edema paru, perifer,
dan tidak ada asites
- Tidak ada penurunan
kesadaran
Cardiac Care
1. Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi,
durasi)
2. Catat adanya disritmia jantung
3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac putput
4. Monitor status kardiovaskuler
5. Monitor status pernafasan yang menandakan
gagal jantung
6. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan
perfusi
7. Monitor balance cairan
8. Monitor adanya perubahan tekanan darah
9. Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
10. Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas pasien
12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
13. Anjurkan untuk menurunkan stress
 Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya pulsus paradoksus
8. Monitor adanya pulsus alterans
9. Monitor jumlah dan irama jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernapasan abnormal
14. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Nyeri kronik b.d reaksi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri secara komprehensif,catat fakto
peradangan (agen biologis) keperawatan selama 3x24 jam tanda-tanda yang mempercepat dan tanda-tanda
diharapkan tidak ada keluhan rasa sakit non verbal.
nyeri 2. Dorong untuk sering mengubah posisi bantu
untuk begerak di tempat tidur sokong sendi
 K/h : yang sulit diatas dan bawah hindari gerakan
1. Menunjukan nyeri yang menyatu.
hilang 3. Anjurkan pasien untuk mandi air hangat pada
2. Terlihat rileks dapat waktu bangun pada waktu tidur sediakan
tidur/istirahat dan waslap ntuk mengompres sendi-sendi yang
beradaptasi dalam sakit beberapa kali sehari.
aktifitas 4. Ajarkan tekhnik non farmakologi,relaksasi,
distraksi, relaksasi, progresif.
5. Kompres dengan jahe (obat tradisional).
6. Kolaborasi berikan obat-obatan sesuai petunjuk
dokter.
7. Berikan kompres dingin jika dibutuhkan.

Resiko cedera b.d kurangnya Setelah dilakukan tindakan 1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien.
penglihatan keperawatan selama 2x24 jam 2. Jauhkan objek yang berbahaya dari lingkungan.
diharapkan tidak terjadi cedera. 3. Jauhkan lingkungan yang mengancam.
K/H: (NOC) 4. Berikan penerangan yang cukup.
1. Menghindari jatuh dan
terpleset dilantai.
2. Menggunakan tongkat.
3. Menjauhkan bahaya
yang menyebabkan
jatuh.
4. Menggunakan alat bantu
penglihatan.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Tgl/ Paraf dan nama

Implementasi dan Hasil Evaluasi
DX waktu jelas
16/06/1 1. Memonitor TD, nadi, suhu, dan S : Tn. S mengatakan masih
7 RR merasakan nyeri pada Sulhah
Hasil : TD : 160/90 mmhg daerah kepala merambat ke
2. Monitor VS saat pasien badan
berbaring, duduk, atau berdiri O : TD : 160/90 mmhg
Hasil : tidak ada perbedaan A : Masalah belum teratasi
hasil dari tekanan darah P : intervensi dilanjutkan (1-17)
17/06/1
7 1. Mengkaji nyeri secara S : Tn. S mengatakan masih
komprehensif. nyeri pada daerah kaki
Hasil : skala nyeri 6-7 O : WBS terlihat meringis dan
2. Mendorong untuk sering memijat daerah kaki
mengubah posisi A : masalah belum teratasi
Hasil : WBS memahami P : intervensi dilanjutkan
tentang keadaannya

13/06/1 1. Menciptakan lingkungan yang S : WBS mengatakan tidak bisa

7 aman bagi pasien. berjalan tanpa tongkat
Hasil : WBS memahami hal- O : terlihat tn. S memakai
hal yang membahayakan tongkat dan berjalan dengan
2. Menjauhkan objek yang pelan pelan
berbahaya dari lingkungan. A : masalah teratasi sebagian
Hasil : WBS memahami hal- P : intervensi dilanjutkan ( 3,4)
hal yang membahayakan

1. Mengatur periode latihan dan S: Tn. S mengatakan nyeri

istirahat untuk menghindari kepala sudah mulai membaik
14/06/1 kelelahan O : wajah tn.S tersenyum dan
7 Hasil : WBS mengerti tentang tenang
pembuatan jadwal aktifitas A : masalah teratasi sebagian
2. Memonitor toleransi aktivitas P : intervensi dilanjutkan (1)
pasien
 Hasil : WBS mulai membatasi
aktifitas yang tidak perlu
3. Memonitor TTV
Hasil : 145/90 mmhg

15/06/1 1. Menganjurkan pasien untuk S : Tn. S mengatakan nyeri

7 mandi air hangat berkurang, skala 4-5
Hasil : TN. S memahami O : Tn. S terlihat tertawa , tidak
tentang apa khasiat dari air khawatir
hangat A : masalah belum teratasi
2. Mengajarkan tekhnik relaksasi P : lanjutkan intervensi (5-6)
Hasil : Tn. S bisa melakukan
dengan baik
3. Mengkompres dengan jahe
(obat tradisional).
Hasil : Tn. S mengatakan
hangat dan mulai nyaman

1. Menjauhkan lingkungan yang S : Tn. S mengatakan senang

mengancam. diperhatikan dan diingatkan
Hasil : Tn. S menyadari O : Tn.S tersenyum dan
lingkungan yang mengancam membenahi ruangan
bagi kesehatannya A : masalah teratasi
2. Memberikan penerangan yang P : stop intervensi
cukup.
Hasil : penerangan didalam
ruangan memadai

21/06/1 1. Memonitor TTV S : Tn. S mengatakan sakit

7 Hasil : 140/90 mmhg kepala berkurang
O : Tn. S tampak senang dengan
keadaannya
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan (
pemantauan dari klinik)