FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian : Senin, 20 April 2020
Ruangan :
Diagnosa Medis :Diabetes Melitus

I. Identitas
A. Nama : Tn. M
B. Umur : 62 th
C. Alamat : Paninggilan Utara
D. Pendidikan : SMA
E. Tanggal Masuk Panti :-
F. Jenis Kelamin :Laki-laki
G. Suku :Betawi
H. Agama : Islam
I. Status Perkawinan :Menikah

II. Status kesehatan saat ini

Lansia mengatakan memiliki penyakit gula sejak lama. lansia mengatakan suka
pusing dan mudah lelah ketika beraktivitas. Keluarga mengatakan lansia tidak minum
obat gula dan masih sering makan makanan manis

III. Riwayat kesehatan masa lalu

Lansia mengatakan pernah dilakukan amputasi pada jari jempol kaki kanan

IV. Riwayat kesehatan keluarga

Lansia mengatakan tidak tau orang tua nya memiliki sakit apa.Lansia mengatakan
adiknya juga memiliki penyakit gula

( Genogram )

V. Pengkajian persistem ( Jelaskan kondisi klien usia sesuai system di bawah meliputi
pernyataan, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya)
A. Keadaan umum
1. Tingkat Kesadaran : CM
 2. GCS : 15

3. TTV : 130/70 mmhg

4. BB/TB : 55 kg/ 162cm

5. Bagaimana postur tulang belakang lansia

 Tegap
6. Keluhan :
Tidak ada keluhan

B. Indeks Masa Tumbuh

BMI : BB(Kg)
{TB(m) X TB (m)}

: 20,55 = Normal

Klasifikasi Nilai:
Normal : 18,5 – 24,9

C. Head To Toe
1. Kepala
a. Kebersihan : Bersih
b. Kerontokan Rambut : Tidak
c. Keluhan : Tidak
d. JikaYa, Jelaskan : tidak ada keluhan

2. Mata
a. Konjungtiva : Tidak
b. Sklera : Tidak
c. Strabismus : Tidak
d. Penglihatan : Tidak
e. Peradangan : Tidak
f. Katarak : ya
g Penggunaan Kaca Mata : Tidak
h. Keluhan : ya
i. JikaYa, Jelaskan :lansia mengatakan ada katarak dimata nya

3. Hidung
 a. Bentuk Hidung : Simetris
b. Peradangan : Tidak
c. Penciuman : Tidak
d. Keluhan :Tidak
e JikaYa, Jelaskan : tidak ada keluhan

4. Mulut, Tenggorokan
a. Kebersihan : Baik
b. Mukosa : Lembab
c. Peradangan : Tidak
d. Gigi : Ompong
e. Radang Gusi : Tidak
f. Kesulitan Mengunyah : Ya
g. Keluhan Lain : Tidak
h. JikaYa, Jelaskan :lansia mengatakan kesulitan mengunyah ketika sedang
makan makanan keras

5. Telinga
a. Kebersihan : Bersih
b. Mukosa : Lembab
c. Pendengaran :Terganggu
d. JikaYa, Jelaskan :lansia mengatakan sedikit kurang mendengar

5. Leher
a. Pembesaran Kelenjar Tyroid : Tidak
b. JVD (Jugularis Vena Distensi) : Tidak
c. keluhan : Tidak
d. JikaYa, / Jelaskan : tidak ada keluhan

6. Dada
a. Bentuk Dada : Normal Chest
b. Payudara : Ya
c. Retraksi dinding dada : Tidak
d. Suara Nafas : Vesikuler
e. Wheezing : Tidak
f. Ronchi : Tidak
g. Suara Jantung : Tidak
h. Keluhan : Tidak
i. Jika, Ya Jelaskan :tidak ada keluhan

7. Abdomen
a. Bentuk : Normal
b. Nyeri Tekan : Tidak
c. Kembung : Tidak
d. Supel : Tidak
 e. BisingUsus : YaFrekuensi : 15x/menit
f. Massa : Tidak
g. Keluhan : Tidak
h. JikaYa, Jelaskan :tidak ada keluhan
8. Genetelia
a. Kebersihan : baik
b. Frekuensi BAK : 5x/hari
c. Frekuensi BAB : 1x sehari
d. Haemoroid : Tidak
e. Hernia : Tidak
f. Keluhan : Tidak
g. KeluhanYa, Jelaskan : tidak ada keluhan

9. Ekstremitas
a. Kekuatan Otot (Skala 1 – 5)

5 5 5 5 5 5 5 5

4 5 5 5 5 5 5 5
Keterangan:
0 = Lumpuh
1 = Ada Kontaksi
2 = Melawan Gravitasi Dengan Sokongan
3 = Melawan Gravitasi Tetapi Tidak Ada Tahanan
4 = Melawan Gravitasi Dengan Tahanan Sedikit
5 = Melawan Gravitasi Dengan Kekuatan Penuh

b. Rentang Gerak : Maksimal

c. Deformitas : Tidak
d. Tremor : Tidak
e. Edema : Tidak
f. Penggunaan Alat Bantu : Tidak
g. Nyeri Persendian : Tidak
h. Paralysis : Tidak
i. CRT : < 3 detik
j. Keluhan :tidak
k. JikaYa, Jelaskan : tidak ada keluhan

10. Integumen
a. Kebersihan :Baik
b. Warna : Tidak
c. Kelembapan : Lembab
d. Lesi / Luka : Ya
e. Perubahan Tekstur : Tidak
f. Gangguan Pada Kulit : Tidak
 g. Keluhan : Tidak
h. JikaYa, Jelaskan : ada bekas luka amputasi di jempol kaki kanan
dengan kondisi tidak ada bengkak, tidak ada kemerahan, tidak ada nyeri

11. Pemeriksaan Penunjang (jika dilakukan)

a. GDS : 356 mg/dl
b. Asam Urat : 4,7 mg/dl
c. Kolestrol : 149 mg/dl

VI. Pola aktifitas sehari – hari

Lansia mengatakan bangun pagi setelah itu sholat subuh, setelah sholat subuh
lansia kerja sebagai petugas kebersihan, sampai sore hari, sore sampai dengan
malam lansia istirahat dirumah.

VII. Pengkajian psikososial dan spiritual

A. Psikososial ( kemampuan sosialisasi klien saat ini, sikap klien terhadap orang
lain , harapan klien dalam berhubungan dan kepuasan klien dalam membina
Hubungan )

1. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Hubungan dengan orang lain dalam wisma :
c. Mampu berinteraksi

Hubungan dengan orang lain di luar wisma di dalam panti

d. Mampu bekerjasama

Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti

a. Selalu

Stabilitas Emosi
b. Stabil

Motivasi Penghuni Panti

a. Kemampuan sendiri

B. Identifikasi masalah emosional meliputi pertanyaan:

Pertanyaan tahap satu :
 Apakah klien mengalami sulit tidur? tidak
 Apakah klien sering gelisah? tidak
 Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? tidak
 Apakah klien sering was – was atau khawatir? tidak

MASALAH EMOSIONAL POSITIF

 C. Spiritual
Agama, kegiatan keagamaan, konsep dan keyakinan klien tentang kematian dan harapan
klien terhadap kehidupan spiritualnya.
Lansia menjalani ibadah dan hanya berharap selalu diberi kesehatan oleh allah

VIII. Pengkajian status fungsional klien

 KATZ Indeks:
Termasuk kategori yang manakah klien
A. Mandiri dalam hal makan, kontinen dalam BAB/BAK, menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi

Keterangan : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain
seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi
meskipun ia anggap mampu.

Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk mana kah klien ?

No
KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
Frekuensi: 3x/hari
1 Makan 5 Jumlah: ± 1 porsi
10 Jenis :padat.
Frekuensi: banyak
Jumlah: ± 2 liter
2 Minum 5
10 Jenis: air putih dan
teh manis
Berpindah dari kursi roda
3 ke tempat tidur, 5 – 10 15
sebaliknya
Personal toilet (cuci Frekuensi:
4 muka, menyisir rambut, 0 5 2x/hari
gosok gigi)
Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
5 5 10
menyeka tubuh dan
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi: 2x/hari

7 Jalan di permukaan datar 0 5

8 Naik turun tangga 5 10
 9 Mengenakan Pakaian 5 10
Frekuensi: 5x/hari
10 Kontrol bowel (BAK) 5 10
Warna: kuning keruh
Frekuensi: 5x/hari
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10
Warna:kuning keruh
Frekuensi: -
12 Olah raga / latihan 5 10
Jenis: -
Rekreasi/ Jenis: -
13 5 10
pemanfaatanwaktuluang Frekuensi : -

TOTAL Score : 130

Keterangan:

a. 130 : Mandiri

IX. Pengkajian Status Mentas Gerontik

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Shorf Portable Mental
Status Questioner (SPMSQ)
Intruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

20 April 2020
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
√ 01 Tanggal berapa hari ini ?20 april 2019
√ 02 Hari apa sekarang ini ?senin
√ 03 Apa nama tempat ini ?rumah saya
√ 04 Dimana alamat anda ?paninggilan utara
√ 05 Berapa umur anda ?62 tahun
√ 06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir) 1958
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?jokowi
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?sby
√ 09 Siapa nama ibu anda? H. neneng
√ Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3 dari setiap
10 angka baru, semua secara menurun. 17,14,11

Score = 0

Nilai SPMSQ 0 artinya fungsi intelektual utuh

Interpretasi
 a. Salah 0 – 3 :Fungsi intelektual utuh

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam) :
Orientasi.
Registrasi.
Perhatian
Kalkulasi.
Mengingat kembali.
No ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAX KLIEN
Menyebutkandenganbenar:
Tahun 2020
Musim panas
1 Orientasi (Sekarang) 5 5
Tanggal 20
 Hari senin
Bulan april
Dimana kita sekarang berada?
 Negara Indonesia
Orientasi (sekarang Provinsi banten
5 5
ada dimana)  Kota tangerang
 rumah
 ruanga teras
Sebutkan nama 3 benda (oleh
pemeriksaan) 1 detik untuk
mengatakan masing – masing
benda. Masing – masing benda
mendapat 1 nilai
2 Registrasi 3 3 Kursi
Meja
Kertas
Kemudian tanyakan kepada
klien ketiga tadi (Untuk
disebutkan)
Minta klien untuk memulai
dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat (nilai 1 untuk
jawaban yang benar, hentikan
Perhatian dan
3 5 1 setelah 5 jawaban)
kalkulasi
 93 √
 86 x
 79 x
 72 x
 65 x
 Minta klien untuk mengulangi
ketiga benda pada No.
(registrasi) tadi. Bila benar, 1
MengingatKembali point untuk masing masing
4 3 3
(Recall) benda
Kursi√
Meja√
Kertas√
5 Bahasa 9 8 Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien.
 (missal jam tangan)
 (missal pensil)

Minta klien untuk mengulang

kata berikut:
“Tanpa Kalau dan Akan
Tetapi”. O Bila benar nilai 1
point.

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah: “Ambil kertas
di tangan Anda, lipat dua dan
taruh di lantai”
Ambil kertas di tangan kanan
Lipat dua
Taruh di lantai HT,

Perintahkan pada klien untuk

hal berikut (bila aktivitas sesuai
dengan perintah nilai 1 point)
pejamkan mata Anda

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat secara
spontan
Tulis satu kalimat

Responden diminta menyalin

gambar
Menyalingambar
 Total: 25
Interprestasi hasil :
Jumlah total klien dan masukan ke dalam kategori berikut ini:
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif

Morse Fall Scale

No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat jatuh: apakah lansia
Tidak 0
pernah jatuh dalam 3 bulan
0
terakhir?
Ya 25
2 Diagnosa sekunder: apakah Tidak 0
lansia memiliki lebih dari satu 25
penyakit? Ya 25
Alat bantu jalan:
0
 Bed rest/ dibantu perawat
3  Kruk/ tongkat/ walker 15 30
Berpegangan pada benda benda
di sekitar (kursi ,lemari, meja) 30

4 Terapi Intravena: apakah saat ini Tidak 0

lansia terpasang infus? 0
Ya 20
Gaya berjalan/ cara berpindah:
 Normal/ bed rest/ immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
5 Lemah (tidak bertenaga) 10 0
Gangguan/ tidak normal
(pincang/ diseret) 20

Status Mental
Lansia menyadari kondisi 0
dirinya
6 0
Lansia mengalami keterbatasan
daya ingat 15

Total Nilai 55

Keterangan:

Tingkat Resiko Nilai MFS Tindakan

Resiko Tinggi >31 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi
Nilai mks 55 artinya resiko jatuh tinggi