PROGRAM STUDI D.

III KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES MAKASSAR

FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. M
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Watampone
Tgl. Masuk RS : 20 Juli 2021
Diagnose medik : Stroke

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama : Berat badan menurun drastis
2. Riwayat keluhan utama : Klien tidak mampu menelan makanan
a. Faktor pencetus : Kolesterol tinggi
b. Sifat keluhan : Adanya masalah berbicara dan pendengaran
c. Lokasi & penyebaranx : Di sebagian besar ekstremitas termasuk
organ pencernaan atas (mulut
kerongkongan)
d. Skala keluhan : Berat
e. Mulai & lamax keluhan : berlangsung sudah 1 minggu
f. Hal- hal yang meringankan/ memperberat : -
3. Riwayat kesehatan masa lalu :
a. Pernahkah dirawat di RS : ya / tidak
penyakit / keluhan : Kolesterol
kapan : Tahun 2020
lamanya : 3 hari
b. Pernah mengalami pembedahan : ya / tidak
penyakit :-
Lamanya di RS :-
c. Riwayat alergi : ya / tidak
terhadap zat/ obat/ makanan/ minuman :-
d. Kebiasaan / ketergantungan terhadap zat/ minuman / obat / kopi/ alcohol/ rokok. Lainnya :
Tidak ada
4. Riwayat keluarga
a. Genogram
 b. Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada
III.TANDA- TANDA VITAL
1. Suhu : 35,8○C
2. Denyut : 80/menit
3. Tekanan darah : 110/80
4. Pernapasan : 20
IV. TB (TINGGI BADAN) : 160cm BB (BERAT BADAN) : 41kg
V. PENGKAJIAN KEBUTUHAN
A. PEMERIKASAAN FISIK PADA ORGAN TUBUH
1. Kepala
a. Bentuk kepala : Simetris
b. Keadaan rambut : Tebal berwarna hitam
c. Keadaan kulit kepala : Bersih
d. Nyeri kepala/ pusing : Tidak ada
e. Komentar : Keadaan normal
2. Mata / penglihatan
a. Ketajaman penglihatan : Visus 20/70
b. Peradangan : Tidak ada peradangan
c. Sclera : Tidak ada peradangan
d. Pupil, ukuran : Warna hitam, ukuran tidak sama
reaksi/respon : Fokus kiri kanan
e. Gerak bola mata : Mengikuti perintah
f. Konjunctiva : Normal
g. Lapang pandang : Kehilangan sebagian lapang pandang
h. Reflex kornea : Lambat
i. Rasa nyeri : Tidak ada nyeri
j. Pemakaian alat bantu :
kaca mata : Tidak memakai alat bantu
lensa optic : Tidak ada
 k. Komentar : Terjadi gangguan penglihatan
3. Hidung / penciuman
a. Struktur : Simetris
b. Polip : Tidak ada pembesaran polip
c. Sinus : Tidak ada sinus
d. Perdarahan : Tidak ada pendarahan
e. Fungsi penciuman : Penciuman normal dan dapat membedakan bau
f. Komentar : Keadaan Normal
4. Telinga / pendengaran
a. Stuktur : Simetris
b. Nyeri : Tidak ada nyeri
c. Cairan : Tidak ada cairan yang keluar
d. Tanda- tanda peradangan : Tidak ada tanda peradangan
e. Fungsi pendengaran : Pendengaran kurang baik
f. Alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
g. Komentar : Terjadi gangguan pendengaran
5. Mulut
a. Keadaan gigi : Beberapa gigi sudah tanggal
b. Problem menelan : Tidak mampu menelan makanan
c. Bicara : Klien sulit berbicara (disartria)
d. Rongga mulut : Kotor
e. Fungsi mengunyah : Tidak dapat mengunyah
f. Fungsi pengecap : Normal dapat mengecap berbagai rasa
g. Komentar : Keadaan abnormal
6. Leher
a. Vena jugularis : Tidak tampak vena jugularis
b. Arteri karotis : Arteri karotis teraba
c. Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
d. Pembesaran kelenjar limfa : Tidak ada pembesaran kelenjar limfa
e. Komentar : Keadaan normal
7. Pernapasan
a. Bentuk dada : Simetris
b. Pergerakan / pengembangan thoraks : Normal
c. Batuk : Tidak mengalami batuk
d. Sputum : Tidak ada
e. Vocal fremitas : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
f. Resonansi : Tidak dapat dilakukan pemeriksaan
g. Bunyi napas : Teratur
 h. Bunyi napas tambahan : Tidak ada bunyi tambahan
i. Komentar : Keadaan normal
8. Jantung
a. Ukuran jantung : Normal
b. Denyut jantung : 80X/menit
c. Nyeri dada : Tidak ada nyeri dada
d. Palpitasi : Normal
e. Bunyi jantung : Normal memiliki dua irama, lup-dup
f. Bising jantung : Tidak ada suara bising
g. Komentar : Keadaan normal
9. Abdomen
a. Warna kulit : Sawo Matang
b. Bayangan peristaltic : Tidak ada bayangan
c. Keadaan permukaan abdomen : Normal, tidak ada lesi
d. Gerak abdomen : Mengikuti irama nafas
e. Pembesaran abdomen : Tidak terjadi pembesaran
f. Keadaan perkusi abdomen : Bising usus hiperaktif
g. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
h. Peristaltik : Normal
i. Komentar : Keadaan abnormal
10. Perkemihan
a. Edema kelopk mata : Tidak ada edema
b. Nyeri pinggang / punggung : Tidak ada nyeri
c. Keadaan kandung kemih : Normal, terisi secara bertahap
d. Bau mulut amoniak : Tidak ada bau
e. Komentar : Keadaan normal
11. Reproduksi
a. Siklus menstruasi : Sudah tidak mengalami menstruasi (monopause)
b. Keadaan organ kelamin luar : Normal tidak ada luka maupun benjolan
c. Pembesaran prostat :-
d. Kehamilan : Tidak sedang hamil
e. Perdarahan : Tidak ada pendarahan
f. Komentar : Keadaan normal
12. Status Neorologis
a. Tingkat kesadaran : Terjadi penurunan kesadaran
b. Koordinasi : Pasien tidak dapat bergerak
c. Memori : Dapat mengingat dengan baik
d. Orientasi : Stroke Iskemik
 e. Kelumpuhan (motorik) : Sulit bergerak dan berbicara
f. Gangguan sensasi : Terjadi gangguan
g. Kejang- kejang : Tidak mengalami kejang
h. Komentar : Keadaan abnormal
13. Musculoskeletal
a. Kekuatan otot : Kekuatan otot menurun
b. Tenus otot : menurun (hipotonus)
c. Kekakuan sendi : Terjadi kekakuan
d. Trauma : Tidak ada
e. Nyeri : Tidak ada nyeri
f. Pola aktivitas : Tidak normal
g. Komentar : Terjadi gangguan sistem muskuloskeletal
14. Kulit
a. Tekstur : Kering dan terdapat pori-pori
b. Turgor : Tidak ada turgor kulit
c. Warna : Sawo matang
d. Kelembaban : Sedikit lembab
e. Lesi : Tidak ada lesi
f. Komentar : Warna dan tekstur kulit merata
15. Endokrin

a. Penonjolan bola mata : Tidak ada penonjolan

b. Pembesaran kelenjar tiroid : Tdak ada pembesara kelenjar
c. Aktivitas : Aktivitas hormon lancar
d. Perubahan suara : Tidak terjadi perubahan suara
e. Tremor : Tidak terjadi tremor
f. Pigmentasi kulit : Tidak ada perubahan warna
g. Komentar : Keadaan normal
 FORMAT PENGKAJIAN PER-KEBUTUHAN
RIWAYAT KEBUTUHAN NUTRISI
1. Problem pemasuka nutrisi :
a. Nafsu makan :
biasa : meningkat : menurun :√
b. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan : ya / tidak
Bila ya, : -
kembung :- diare:- konstipasi :- Lain- lain :-
c. Jenis makanan yang menyebabkan gangguan : Makanan berlemak
d. Apakah ada kesulitan dalam menjalankan / mengikuti diet yang dianjurkan : Terdapat kesulitan
e. Adakah kesulitan mengunyah : Klien tidak dapat mengunyah
f. Jumlah gigi :
atas: 10 bawah : 12
Apakah mengalami kesulitan menelan : Klien tidak dapat menelan
2. Pola dan kebiasaan makan : Konsumsi makan :
Waktu Jenis jumlah / porsi
07. 00 Susu dan roti 1 gelas susu dan sepotong roti
10. 00 Cemilan 1 bungkus
12.00 Nasi putih+ikan+telur 1 piring
14. 00 Makan buah pisang 1buah
16. 00 Minum teh 1 gelas
18. 00 Nasi+daging+sayur 1 piring
3. Jenis makanan yang paling di sukai :
Sayuran : pedas berlemak : √
Manis : √ asam : asin : lain- lain :
4. Jenis makanan yang tidak di suakai :
Sayuran : pedas :√ berlemak :
Manis : asin : lain- lain:
5. Apakah ada alergi terhadap makanan : Tidak ada
makanan apa : -
6. Apakah ada makanan yang dibatasi : Ada
jenisnya: makanan berlemak tinggi
Alasan : Klien memiliki riwayat kolesterol
kesehatan : -
alasan : -
Agama :-
alasan : -
Kebudayaan : -
alasan :-
 Lain – lain : -
7. Berapa cairan yang di butuhkan:
a. Air the: 1 gelas /hari
b. Kopi - cc/hari
c. Susu : 1 gelas / hari
8. Penggunaan vitamin dan mineral: Tidak ada
Macamnya : -
Frekuensinya :-
Riwayat penyakit :
1. Kanker : -
sejak kapan: -
2. Batu ginjal : -
3. Batu empedu: -
4. Gastrointestinal : -
5. Aktivitas fisik : Melakukan seluruh aktivitas rumah tangga
jenis : Menyapu, mencuci, memasak dan lain sebagainya
frekuensi: setiap hari

PEMERIKASAAN FISIK :
1. Pemeriksaan fisik
Penampilan klien :
sakit ringan : sakit sedang : sakit berat :√
2. Tanda – tanda klinis status nutrisi :
a. Rambut :
berkilau : halus : kering : √
Mudah rontok : pertumbuhan tidak sempurna :
b. Kulit :
halus : kering ;√ pucat : √
rusak : Bersisik : kasar :
c. Mata :
konjungtiva anemis : jernih : merah :
Kering :√ bersih :
d. Lidah :
merah muda: basah lembab :
kemerahan : Kekeringan : √ retak – retak:√
e. Pergerakan jari tangan / kaki :
baik : kurang baik : √
Alasan : pasien mengalami kelumpuhan
f. Apakah ada edema perifer : ya/ tidak :
 g. Keadaan kulit :
memar : mengering : √ mengelupas :
Luka : jaringan parut :
kelainan kulit pada daerah mana : Seluruh bagian tubuh

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
CT Scan : Terjadi penyumbatan pembuluh darah (stroke iskemik)

2. Studi diagnostik => Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan dan mencerna makanan d.d berat badab
menurun10% dibawah rentang ideal, bising usus hiperaktif, dan otot pengunyah dan penelan lemah.

Makassar, 20 Juli 2021

Mahasiswa

Andi Faramida

NIM: PO713201201155
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1.Ds - Ketidakmampuan Gangguan kebutuhan
menelan makanan nutrisi defisit nutrisi
- Keluarga klien
mengatakan klien - Ketidakmampuan
tidak mampu memcerna makanan
menelan

Do
- Klien tampak lemah
dan kurus
- Klien tidak dapat
makan
- Klien mengalami
stroke
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny.M
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Perempuan

No Tujuan/Kriteria hasil Intervensi Implementasi

DX Kep
1. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam,gangguan kebutuhan nutrsi
klien dapat terpenuhi dengan
kriteria hasil:
- Berat badan klien menjadi
normal
1. Berikan klien asupan 1. Memberikan klien
nutrisi (makanan) asupan nutrisi
melalui Nasogastric (makanan) melalui
Tube (NGT) Nasogastric Tube
(NGT)
(https://youtu.be/5dXE
vD6itFg )
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama pasien : Ny.M Diagnosa medis : Stroke

No.reg : 535 Ruangan : Anggrek 1

No Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
1 2 3 4 5 6
Selasa, 20 Defisit nutrisi b.d 1. Memberikan klien S= keluarga klien
Juli 2021 ketidakmampuan asupan nutrisi mengatakan
(08.00 – menelan dan mencerna (makanan) melalui klien sudah
09.00) makanan d.d berat Nasogastric Tube tampak lebih
badab menurun10% (NGT) segar dan berisi
dibawah rentang ideal, (https://youtu.be/5 O= Berat badan
bising usus hiperaktif, dXEvD6itFg ) klien sudah naik
danotot pengunyah dan dalam rentang
penelan lemah. normal
A= Tujuan tercapai
P= Mengakhiri
rencana tindakan