FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

A. BIODATA
1. Identifikasi Klien
a. Nama Klien : Tn. N
b. Umur : 62 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan Terakhir : S1 (Strata 1)
f. Suku/Bangsa : Indonesia
g. Status Perkawinan : Kawin
h. Pekerjaan : Pengajar
i. Alamat : Daeng Tata, 1 Takaria A11/15
j. Tanggal Pengkajian : 28 Maret 2022
k. NRM : 971835
l. Diagnosa Medik : ST Elevasi Miokard Infark
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Nur Alhiyyah Fadhilah
b. Umur : 25 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Hubungan dengan klien : Ayah
f. Alamat : Daeng Tata, 1 Takaria A11/15
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat keluhan utama : Pingsan saat pandangan gelap dan nyeri bahu
Klien datang di RSUP Wahidin tgl 23 Maret 2022 setelah dapat rujukan
dari RS Pelamonia. Keluarga klien mengatakan klien pingsan di mesjid ±2 menit
dan di bawa ke rumah lalu menuju RS. Klien mengatakan nyeri pada tangan post
tindakan sampe ke bahu jika mengangkat atau melakukan aktivitas. Klien tampak
lemas. Klien mengatakan kaki agak pegal karena berbaring terus. Klien masih
terpasang infuse. Aktivitas klien dibant oleh keluarga.
 2. Riwayat kesehatan masa lalu :
a. Riwayat/keluhan yang dialami: Hipertensi
b. Pernah dirawat di RS : Ya, klien mengatakan dirawat di RS Pelamonia ± 3 hari
dan ±2 jam sebelum masuk ke RSUP Wahidin Sudirohusodo
c. Pernah mengalami pembedahan : Tidak pernah
d. Jenis Pembedahan dan waktu: Tidak ada
e. Riwayat alergi : Tidak ada alergi
f. Ketergantungan (obat, rokok) : Tidak ada
g. Genogram 3 generasi
G1

G2

G3

Keterangan :
: Meninggal

: Laki-laki
: Perempuan

: Garis Keturunan

: Garis Perkawinan

: Klien
G1 : Kakek nenek dari kedua pihak orang tua klien meninggal dikarenakan faktor usia
G2 : Ibu dan ayah klien meninggal juga dikarenakan faktor usia
G3 : Saudara dari klien ada yang meninggal dikarenakan sakit jantung
 h. Riwayat kesehatan keluarga : Ada dari saudara klien yang meninggal di
karenakan sakit jantung

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala & Leher :
a. Kepala
Bentuk : bentuknya mesochepal, tidak ada benjolan
Keadaan Kulit Kepala : tampak bersih
Keadaan Rambut : beruban, pendek, keriting
b. Mata
Mata : simetris antara mata kanan dan mata kiri
Lapang Pandang : normal
Refleks Kornea : normal
Pupil : ukuran pupil normal
Buta warna : tidak buta warna
c. Hidung
Posisi septum : septum lurus, lubang hidung kiri dan kanan simetris
Polip : ada/tidak : tidak terdapat polip
Sekret : ada/tidak : tidak ada seret
Pernafasan cuping hidung: tidak ada
d. Mulut
Keadaan bibir : Tidak ada stomatitis
Jumlah gigi, caries : 32 buah dan tidak terdapat karies
Bau nafas : tidak berbau
Keadaan lidah : tidak kotor
Perdarahan gusi : tidak ada perdarahan
Pembesaran tonsil : tidak ada pembesaran tonsil
b. Leher
Pembesaran vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
Pembesaran kelenjar tiroid :tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2. Dada
a. Kesimetrisan dada : simetris kiri dan kanan
b. Gerakan dada : Normal
c. Bunyi nafas : Normal (vesikular)
d. Bentuk dada : Normal
e. Vokal fremitus : Normal,
f. suara yang ditimbulkan saat perkusi : Sonor
g. Jantung : Letak :di dalam rongga dada sebelah kiri
h. Bunyi : tidak ada suara bising tambahan
i. Ada pembesaran/tidak : tidak ada pembesaran
3. Abdomen
a. Permukaan perut : Tidak ada nyeri tekan
b. Bentuk perut : tidak ada distensi abdomen
c. Peristaltik : Normal (5-30 kali permenit)
d. Hati dan limpa : tidak ada kelainan
4. Punggung & Bokong
a. Bentuk vertebrata : Normal
b. Kelengkapan vertebrata : 32 ruas tulang
5. Anggota Gerak
a. Anggota gerak atas :
Otot : Massa : normal
Tonus : tidak ada peningkatan tonus
Kekuatan :4
ROM : Lemah
Refleks : Bisep : normal
Trisep : normal
Supinasi : normal
b. Anggota gerak bawah
Otot : massa : normal
Tonus : tidak ada peningkatan tonus otot
Kekuatan :4
ROM : Lemah
Refleks : Patella : normal
 6. Kuku
a. Bentuk : squoval
b. Warna kuku : normal
c. Keadaan : bersih
7. Genitalia
a. Kebersihan : bersih
b. Keadaan : normal
8. Rektal
a. Hemoroid : ya/tidak : tidak dikaji
b. Warna : tidak dikaji
9. Persyarafan
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Nilai GCS : E: 4 M: 6 V: 5
c. Keadaan Umum : Lemah
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Tekanan Darah : 114/51 mmHg
2. Deyut nadi : 64 x/menit
Tempat pengambilan nadi : radialis
Frekuensi nadi : normal
Irama : normal
D. RIWAYAT KEBUTUHAN CAIRAN & ELEKTROLIT
1. Riwayat kebiasaan masa lalu
a. Kebiasaan pemenuhan cairan & makanan yang dikomsumsi dalam 24 jam :
Jumlah yang diminum : ±7 gelas/hari
Jenisnya : air putih
2. Riwayat saat ini/sekarang
a. Perasaan haus meningkat : tidak meningkat
b. Pengulangan : tidak ada
c. Konsentrasi urine menurun : Tidak ada, spontan
d. Peningkatan : tidak dikaji
e. Kesulitan bernapas : tidak ada
E. RIWAYAT KEBUTUHAN NUTRISI
1. Problem Pemasukan Nutrisi
a. Nafsu makan : baik
b. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan: tidak ada
Jenis makanan yang menyebabkan gangguan : tidak ada
Apakah ada kesulitan mengunyah : tidak ada
Apakah mengalami kesulitan menelan : tidak ada
2. Pola & Kebiasaan Makan :
Komsumsi Makanan
Waktu Jenis Jumlah Porsi

08.00 Nasi, daging, sayur Satu piring

10.00 --

12.00 Nasi. Sayur,daging Satu piring

14.00 --

16.00 --

18.00 Nasi, sayur. daging Satu piring

3. Jenis Makanan yang paling disukai : (Sayuran, pedas, berlemak, manis, asam,
asin, lain-lain) : Sayuran
4. Jenis Makanan yang tidak disukai: (Sayuran, pedas, berlemak, manis, asam,
asin, lain-lain) : asam
5. Apakah ada alergi terhadap suatu makanan : tidak ada
6. Apakah ada makanan yang dibatasi :ada
Jenisnya : Makanan berlemak tinggi
Alasan kesehatan : Untuk mengurangi kadar koleterol
alasan : membatasi kadar LDL
Agama : tidak ada
alasan : : tidak ada
Kebudayaan : tidak ada
alasan : tidak ada
 Lain lain : tidak ada
alasan : tidak ada
7. Beberapa cairan yang dibutuhkan :
Air Teh : tidak dikaji
alasan :
Kopi : tidak dikaji
alasan :
Susu : tidak dikaji
alasan :
8. Penggunaan vitamin
macamnya : tidak ada
frekuensinya : tidak ada
9. Riwayat Penyakit
Diabetes Melitus : Ada
Sejak kapan: : sejak 5 tahun yang lalu
Kanker : Tidak ada
Batu ginjal : tidak ada
sejak kapan :
Batu empedu :tidak ada
sejak kapan :
Gastritis : tidak ada
sejak kapan :
Gastrointestinal : tidak ada
sejak kapan :
F. RIWAYAT KEBUTUHAN OKSIGEN & KARBONDIOKSIDA
1. Apakah klien pernah mengalami masalah respirasi tentang perubahan bunyi
nafas : tidak
2. Apakah klien pernah mengalami sakit pernafasan seperti : batuk pilek, bronchitis,
asma, batuk rejan, sesak, lain-lain : pernah
3. Apakah klien pernah mengalami batuk : ya
4. Kapan frekuensi batuk yang paling sering : malam hari
5. Apakah produksi dari batuk : sputum
6. Apa warna sputum : putih
 7. Bagaiman konsistensi sputum : tidak kental
8. Apakah klien biasa merokok : tidak
9. Apakah keluarga klien merokok : tidak ada.
10. Saat kapan klien merasa nyeri : saat melakukan aktivitas berlebihan
11. Seperti apa rasa nyeri yang klien rasakan : tertusuk tusuk
12. Apakah dalam keluarga klien ada yang hipertensi, penyakit jantung, obesitas,
kebiasaan makan makanan berlemak, lain-lain : ada
13. Apakah klien pernah mendapatkan pengobatan untuk penyakit jantung, hipertensi
dan penyakit pernapasan : tidak pernah
14. Berapa dosis obat yang klien dapatkan : tidak ada
15. Kapan waktu pemberiannya : tidak ada
16. Apakah ada efeknya : tidak ada. Bila ada efek yang ditimbulkan : tidak ada
17. Bagaimana cara klien mengatasi stress : nonton tv, membaca buku, main hp
18. Bagaimana persepsi klien tentang kesehatannya saat ini : baik, kurang baik,
alasannya : kurang baik , karna pasien kurang mampu untuk beraktifitas
19. Tingkat kesadaran : composmentis,
20. Pertumbuhan fisik : TB : 167 cm
BB : 63 kg
G. RIWAYAT KEBUTUHAN ELIMINASI URINE
1. Bagaimana pola miksi klien : spontan
perubahan yang terjadi : tidak ada
2. Bagaimana riwayat penyakit/pembedahan klien : tidak ada
3. Bagaimana gejala perubahan miksi klien : normal
4. Bagaimana riwayat pengobatan klien : tidak ada
5. Bagaimana intake dan output : tidak ada
6. Bagaimana keadaan kulit : turgor kulit baik
7. Apakah ada distensi kandung kemih : tidak ada
8. Bagaimana karakteristik urine : berwarna kuning

H. RIWAYAT KEBUTUHAN ELIMINASI FEKAL

1. Bagaimana pola eliminasi BAB klien : frekuensi ± 1-2 kali sehari, waktu : pagi
dan/ malam
 2. Bagaimana kebiasaan klien dalam meningkatkan eliminasi BAB : mengkomsumsi
sayuran, susu, dan atau buah-buahan
3. Bagaimana perubahan pola eliminasi BAB yang terjadi : saat di rawat di CVCU
klien belum pernah BAB tetapi setelah diberikan obat pencahar klien dapat BAB
4. Bagaimana karakteristik feses : padat
5. Bagaimana warna feses : cokelat
6. Bagaimana riwayat diet klien : diet biasa
7. Bagaimana intake cairan klien, jenisnya : tidak di kaji
jumlahnya : tidak ada
8. Bagaimana riwayat penyakit/pembedahan klien :tidak ada
9. Bagaimana riwayat pengobatan klien : tidak ada
10. Bagaimana status emosional klien : Saat melakukan pengkajian klien telihat
lemah terbaring di tempat tidur

I. RIWAYAT KEBUTUHAN KEBERSIHAN

1. Kebersihan kulit :
a. Frekuensi mandi setiap hari : 1 kali sehari jika memungkinkan
b. Cara mandi : mandi besar / lap-lap
c. Bahan yang digunakan : sabun mandi
2. Kebersihan Rambut
a. Frekuensi mencuci rambut : jika mandi
b. Cara mencuci rambut (cara biasa, creambath) : keramas
c. Bahan yang digunakan :shampo
3. Kebersihan Mata
a. Frekuensi mencuci : tidak ada
b. Cara mencuci mata (kapas basah, alat pencuci mata khusus) : tidak ada
c. Bahan yang dipakai :tidak ada
4. Kebersihan gigi & mulut
a. Gigi
Frekuensi menyikat gigi : 1 x sehari jika memungkinkan
Cara menggosok gigi (sikat gigi, cara tradisional) : sikat gigi
Bahan yang dipakai : sikat gigi, pasta gigi dan air
 b. Mulut
Frekuensi membersihkan mulut : ± 1 kali jika memungkinkan
Cara membersihkan mulut (kumur-kumur, dengan cara khusus) : dibersihkan
dengan cara kumur-kumur
5. Kebersihan telinga & hidung
a. Telinga :dibersihkan jika telinga terlihat kotor
cara mencuci : kadang di bersihkan dengan menggunakan cotton bud telinga.
b. Hidung : jika hidung terlihat kotor
cara mencuci : dibersihkan dengan cara kain bersih dibasahi lalu bersihkan
hidung dari atas
6. Kebersihan kuku tangan/kaki :
Frekuensi : 1 kali seminggu jika terlihat kotor
cara mencuci : kuku di rendam dengan air hangat atau air biasa lalu di potong
Kebersihan pakain & tempat tidur :.
a. Frekuensi menggantikan pakaian : 1-2 kali sehari
b. Alat/bahan yang dipakai : pakaian
c. Apakah pakaian disetrika : tidak ada
d. Frekuensi mengganti sprei : tidak ada
e. Frekuensi menjemur kasur & bantal : tidak ada
f. Frekuensi membersihkan tempat tidur : 1 kali sehari

J. KEBUTUHAN AKTIVITAS & ISTIRAHAT

1. Apakah ada kekakuan sendi dan kelemahan : klien terlihat tampak lemah dan
kaku ditangan kanan terpasang infus
2. Beberapa lama melakukan kegiatan sehari-hari : tidak dikaji
3. Jenis olahraga yang biasa dilakukan : tidak dikaji
4. Waktu tidur : ± 8 jam/hari
5. Kebiasaan sebelum tidur : bercengkerama dengan keluarga, Video Call-an dengan
keluarga
K. RIWAYAT KEBUTUHAN KENYAMANAN
1. Apakah klien pernah mengalami penyakit/trauma yang mengakibatkan nyeri :
tidak
2. Waktu dan lamanya : tidak ada
3. Lokasi nyeri : tidak ada
4. Skala nyeri yang dirasakan : tidak ada
5. Kualitas nyeri : tidak ada
L. RIWAYAT KEBUTUHAN KESELAMATAN & KEAMANAN
1. Apakah klien pernah mengalami gangguan penginderaan : tidak pernah
2. Apakah klien menggunakan alat bantu sehubungan dengan adanya gangguan
tersebut : tidak ada
3. Reaksi klien terhadap penggunaan alat bantu tersebut : tidak ada
4. Apakah klien menggunakan alat bantu tersebut sampai sekarang : tidak dikaji
a. Yang berhubungan dengan keluhan :
Apakah klien mendengar suara yang berasal dari suatu objek : Ya
Apakah klien dapat melihat dengan jelas terhadap objek : Ya
Apakah klien dapat membedakan bau : Ya
Apakah klien dapat membedakan panas dan dingin : Ya
Apakah klien dapat menyadari tentang posisi tubuhnya :Ya
Yang berhubungan dengan lingkungan
1) Ruang
Apakah penerangan cukup ? : cukup
Apakah klien mengenal alat-alat yang ada disekitarnya? : iya
2) Alat bantu mobilisasi yang disediakan rumah sakit : Rostur dan brankar
jika dibutuhkan
3) Lingkungan klien :
Apakah alat-alat sebelumdigunakan terlebih dahulu disterilkan? : iya,
disterilkan
Apakah tersedia alat/bahan desinfektan diruangan? : iya
Apakah petugas sebelum dan sesudah prosedur mencuci tangan? : iya
4) Perlengkapan tempat tidur klien : penghalang, hand roll, alat fiksasi
5) Apakah tersedia alat pemadam kebakaran di ruangan : iya tersedia
M. RIWAYAT KEBUTUHAN SPRITUAL & PSIKOSOSIAL
1. Pengkajian spritual :
a. Menurut agama yang dianut klien bagaimana hubungan manusia dengan
penciptanya : Baik
b. Dalam keadaan sakit apakah klien mengalami hambatan dalam melaksanakan
ibadah : iya, karna keadaannya yang masih lemas, jika
memungkinkan dilakukan di atas tempat tidur
c. Yang diharapkan dapat menolong jika klien merasa takut : tidak dikaji.
d. Dorongan spritual yang dapat membantu saat menjalankan ibadah :tidak dikaji
e. Apakah klien dibantu saat menjalankan ibadah : di bantu oleh keluarga
f. Selama klien dirawat, apakah klien memerlukan ahli agama/pembimbing
rohani : tidak
2. Pengkajian psikososial
a. Pendidikan/pekerjaan
Jenis pekerjaan yang dilakukan klien : Dosen
b. Hubungan sosial
Apakah klien mempunyai teman dekat :klien mempunyai
teman dekat.
Apakah klien dapat bertukar pikiran : ya dapat
Siapa yang dipercaya membantu klien ketika ada kesulitan : Anak
Apakah klien ikut dalam kegiatan kemasyarakatan : ya aktif

Gaya hidup : Tidak merokok

Dimana klien tinggal : Daeng Tata, 1 Takaria A11/15
Bagaimana gaya hidup klien : Baik
Bagaimana situasi rumah klien : Tidak dikaji
Dengan siapa klien tinggal : Keluarga
Kebudayaan
Bagaimana adat kebiasaan klien : tidak dikaji
Apakah adat kebiasaan klien sesuai dengan lingkungan : tidak di kaji
Bahasa pengantar yang digunakan klien : Bahasa Indonesia
N. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tgl pemeriksaan: 24 Maret 2022

Hematologi Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi
Rutin
WBC 17.2 4.00-10.0 10^3/UL
RBC 4.44 4.00-6.00 10^6/UL
HGB 13.2 12.0-16.0 gr/dl
HCT 40 37.0-48.0 %
MCV 90 80.0-97.0 fL
MCH 30 26.5-33.5 pg
MCHC 33 31.5-35.0 gr/dl
PLT 231 150-400 10^3/UL
RDW-SD 37.0-54.0 fL
RDW-CV 12.1 10.0-15.0
PDW 10.1 10.0-18.0 fL
MPV 9.6 6.50-11.0 fL
P-LCR 13.0-43.0 %

PCT 0.22 0.15-0.50 %

NEUT 84.2 52.0-75.0 %

LYMPH 9.4 20.0-40.0 %

MONO 6.0 2.00-8.00 10^3/UL

EO 0.2 1.00-3.00 10^3/UL

BASO 0.2 0.00-0.10 10^3/UL

RET 0.00-0.10 10^3/UL

LED I (L<10,P<20) mm
 LED Jam II

Koagulasi

PT 9.6 10-14 detik

INR 0.92 --

APTT 22.9 22.0-30.0 detik

KIMIA DARAH

Glukosa

GDS 130 140 mg/dl

Fungsi Ginjal

ureum 38 10-50 mg/dl

Kreatinin 1.57 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl

Fungsi Hati

SGOT 233 <38 U/L

SGPT 40 <41 U/L

Elektrolit

Natrium 142 136-145 mmol/l

Kalium 3.9 3.5-5.1 mmol/l

Klorida 106 97-111 mmol/l

2. Pemeriksaan EKG

Kesan:
 a. Irama: Reguler
b. Heart Rate: 75x/m
c. Gelombang P: L= 2x0,04=0,08s
T= 1x0,01=0,01 mV
d. Interval PR : 5x0,04 = 0,2s
e. Kompleks QRS: L= 2x0,04 =0,08s
Q patologis = Lead aVF
f. Segment ST ; ST Elevasi: Lead I= Lead I, V3
ST Depresi: Lead V2, V4, V6
g. Gelombang T: Tinggi V2= 3x0,01= 0,03 V

O. Terapi
1. Nacl 0,9 % 500 cc/ 24 jam/ intravena : untuk menggantikan cairan tubuh
yang hilang, mengoreksi ketidakseimbangan elektrolit dan menjaga tubuh agar
tetap terhidrasi denganb baik
2. Aspilet 80mg/ 24 jam/ oral : untuk antiinflamasi
3. Brilinta 90mg/oral :untuk menurunkan resiko serangan
jantung
4. Omeprazole 40mg/IV :untuk menangani penyakit asam
lambung
5. Ticagrelor 180mg/oral : mengobati dan menurunkan resiko
terjadinya serangan jantung atua stroke pada orang yang pernah mengalami
serangan jantung
6. Atorvastin 40mg/oral : untuk menurunkan kadar koleterol
jahat
 Lokasi Infark Miokard berdasarkan perubahan gaambarang EKG
No. Lokasi
1 Anterior
2 Anteroseptal
3 Anterolateral
4 Lateral
5 Inferolateral
6 Inferior
7 Inferoseptal
8 True posterior
9 RV Infraction
Gambaran EKG
Elevasi segmen ST dan / atau gelombang Q
di V1-V4/V5
Elevasi segmen ST dan /atau gelombang Q di
V1-V3
Elevasi segmen ST dan /atau gelombang Q di
V1-V6 dan 1 dan aVL
Elevasi segmen ST dan /atau gelombang Q di
V5-V6 dan inverse gelombang T/ elevasi ST/
gelombang Q di I dan aVL
Elevasi segmen ST dan /atau gelombang Q di
II,III, dan aVF
Elevasi segmen ST dan /atau gelombang Q di
II,III,aVF, V1-V3
Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di
II,III, aVF,V1-V3
Gelombang R tinggi di V1-V2 dengan
segmen ST depresi di V1-V3. Gelombang T
tegak di V1-V2
Elevasi segmen ST di precordial lead (V3-
V4). Biasanya ditemukan konjungsi pada
infark inferior. Keadaan ini hanya tampak
dalam beberapa jam pertama infark