ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

A. BIODATA
1. Identifikasi Klien
a. Nama Klien : An. A
b. Umur : 2 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pendidikan Terakhir :-
f. Suku/Bangsa : Makassar/ Indonesia
g. Status Perkawinan :-
h. Pekerjaan :-
a. Alamat : BTN Tirasa Pratama Indah Blok C8 No. 22
i. Tanggal Pengkajian : 18 April 2022
j. NRM : 945639
k. Diagnosa Medik : ALL (Akut Leukemia Limfoblastik)
2. Identitas Penanggung Jawab
b. Nama : Tn.A
c. Umur : 42 Tahun
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Hubungan dengan klien : Orang Tua
g. Alamat : BTN Tirasa Pratama Indah Blok C8 No. 22

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Kelemahan pada kedua tungkai
2. Riwayat keluhan utama : PQRST
a. Penyebab/faktor pencetus: Tidak ada sebab pasti
b. Sifat keluhan : Cemas
c. Lokasi dan penyebaran : Kaki dan tubuh
d. Hal-hal yang meringankan/memperberat : Ketika melakukan aktivitas berlebihan
 3. Riwayat kesehatan masa lalu :
a. Riwayat/keluhan yang dialami
b. Pernah dirawat di RS : Ya, dengan keluhandiagnosa aml
c. Pernah mengalami pembedahan :tidak pernah
d. Riwayat alergi : tidak ada
e. Ketergantungan (obat, rokok) : Tidak
f. Genogram 3 generasi
G1

G2

G3

Keterangan :
: Meninggal

: Laki-laki
: Perempuan

: GarisKeturunan

: GarisPerkawinan

: Klien
: Tinggal Serumah
G1 : kakek dari ayah klien sudah meninggal karena factor usia

g. Riwayat kesehatan  keluarga : Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat

penyakit keturunan.
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala & Leher :
a. Kepala
Bentuk : Bentuk mesochepal, tidak ada benjolan
Keadaan Kulit Kepala : Tampak kering
Keadaan Rambut : warna hitam, lurus
b. Mata
Mata : tidak ada pembengkakan
Lapang Pandang : normal
Refleks Kornea : .normal
Pupil : pupil isokor
Buta warna :tidak buta warna
c. Hidung
Posisi septum : septum lurus, lubang hidung kiri dan kanan simetris
Polip : ada/tidak : tidak terdapat polip
Sekret : ada/tidak : tidak ada sekret
Pernafasan cuping hidung: normal
d. Mulut
Keadaan bibir : kering
Jumlah gigi, caries : 24 buah dan tidak terdapat karies
Bau nafas : tidak ada
Keadaan lidah : bersih
Perdarahan gusi : tidak ada perdarahan
Pembesaran tonsil : tidak ada pembesaran tonsil
b. Leher
Pembesaran vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
Pembesaran kelenjar tiroid :tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2. Dada
a. Kesimetrisan dada : simetris kiri dan kanan
b. Gerakan dada : Normal
c. Bunyi nafas : Vesikuler
d. Bentuk dada : Normal
e. Vokal fremitus : Normal, kurang bergetar, lebih bergetar, suara yang ditimbulkan
saat perkusi : Sonor
 f. Jantung : Letak : Tidak dikaji
g. Bunyi : bunyi jantung lup dup
h. Ada pembesaran/tidak : Tidak ada pembesaran
3. Abdomen
a. Permukaan perut : Tidak ada nyeri
b. Bentuk perut : Tidak ada distensi abdomen
c. Peristaltik : Normal (5-30 kali permenit)
d. Hati dan limpa :tidak ada kelainan
4. Punggung & Bokong
a. Bentuk vertebrata : Normal, Tidak ada luka dekubitus
b. Kelengkapan vertebrata : 32 ruas tulang
5. Anggota Gerak
a. Anggota gerak atas :
Otot : Massa : normal
Tonus : tidak ada peningkatan tonus
Kekuatan : normal
ROM : normal
Refleks : Bisep :+
Trisep :+
Supinasi : normal
b. Anggota gerak bawah
Otot : massa : kenyal
Tonus : tidak ada peningkatan tonus otot
Kekuatan : lemah (0)
ROM : lemah
Refleks : Patella :+
6. Kuku
a. Bentuk : squoval
b. Warna kuku : pucat
c. Keadaan : bersih
7. Genitalia
a. Kebersihan : tidak dikaji
b. Keadaan : tidak dikaji
 8. Rektal
a. Hemoroid : ya/tidak : tidakdikaji
b. Warna :tidak dikaji
9. Persyarafan
a. Kesadaran : composmentis
b. Nilai GCS : (15) E =4, M=6, V=5
c. Keadaan Umum : Lemah

C. TANDA-TANDA VITAL
1. Tekanan Darah :-
2. Deyut nadi : 98x/menit
Tempat pengambilan nadi : radialis
Frekuensi nadi : normal
Irama : normal
3. Suhu : 36,8 oC
4. Pernapasan : 28x/ menit

D. RIWAYAT KEBUTUHAN CAIRAN & ELEKTROLIT

1. Riwayat kebiasaan masa lalu
a. Kebiasaan pemenuhan cairan & makanan yang dikomsumsi dalam 24 jam :
Jumlah yang diminum : Tidak menentu
Jenisnya : Air putih dan Susu
2. Riwayat saat ini/sekarang
a. Perasaan haus meningkat : Tidak dikaji
b. Pengulangan : Tidak dikaji
c. Konsentrasi urine menurun : Tidak dikaji
d. Peningkatan : Tidak dikaji
e. Kesulitan bernapas : Tidak ada

E. RIWAYAT KEBUTUHAN NUTRISI

1. Problem Pemasukan Nutrisi
a. Nafsu makan : Baik
b. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan: Tidak ada
Jenis makanan yang menyebabkan gangguan : Tidak ada
 Apakah ada kesulitan mengunyah : Tidak ada
Apakah mengalami kesulitan menelan :Tidak Ada
2. Pola & Kebiasaan Makan :
Komsumsi Makanan
Waktu Jenis Jumlah Porsi
-- -- --
-- --
-- -- --
-- -- --
-- -- --
-- -- --
3. Jenis Makanan yang paling disukai : Tidak pilih-pilih
4. Jenis Makanan yang tidak disukai: (Sayuran, pedas, berlemak, manis, asam, asin,
lain-lain) : Pedas
5. Apakah ada alergi terhadap suatu makanan : tidak ada
6. Apakah ada makanan yang dibatasi :tidak ada
Jenisnya :tidak ada
Alasan kesehatan : tidak ada
alasan : tidak ada
Agama : tidak ada
alasan : : tidak ada
Kebudayaan : tidak ada
alasan : tidak ada
Lain lain : tidak ada
alasan : tidak ada
7. Beberapa cairan yang dibutuhkan :
Air Teh : tidak dikaji
alasan :
Kopi : tidak dikaji
alasan :
Susu : Dibutuhkan
alasan : karena An.A masih berusia 2 tahun
8. Penggunaan vitamin :tidak di kaji
 macamnya : -
frekuensinya : -
9. Riwayat Penyakit
Kanker : Leukemia
Batu ginjal : tidak ada
sejak kapan :
Batu empedu :tidak ada
sejak kapan :
Gastritis : tidak ada
sejak kapan :
Gastrointestinal : tidak ada
sejak kapan :

F. RIWAYAT KEBUTUHAN OKSIGEN & KARBONDIOKSIDA

1. Apakah klien pernah mengalami masalah respirasi tentang perubahan bunyi nafas :
tidak pernah
2. Apakah klien pernah mengalami sakit pernafasan seperti : batuk pilek, bronchitis,
asma, batuk rejan, sesak, lain-lain : pernah
3. Apakah klien pernah mengalami batuk : pernah
4. Kapan frekuensi batuk yang paling sering : malam hari
5. Apakah produksi dari batuk : sputum,
6. Apa warna sputum : putih,
7. Bagaiman konsistensi sputum :tidak dikaji
8. Apakah klien biasa merokok : tidak pernah
9. Apakah keluarga klien merokok : tidak ada.
10. Saat kapan klien merasa nyeri : -
11. Seperti apa rasa nyeri yang klien rasakan : tidak ada
12. Apakah dalam keluarga klien ada yang hipertensi, penyakit jantung, obesitas,
kebiasaan makan makanan berlemak, lain-lain : tidak ada
13. Apakah klien pernah mendapatkan pengobatan untuk penyakit jantung, hipertensi
dan penyakit pernapasan : tidak pernah
14. Berapa dosis obat yang klien dapatkan : tidak ada
15. Kapan waktu pemberiannya : tidak ada
16. Apakah ada efeknya : ada, tidak ada. Bila ada efek yang ditimbulkan : tidak ada
 17. Bagaimana cara klien mengatasi stress : membaca, nonton tv, merokok, minum
alkohol, dan lain-lain : menonton, main hp
18. Bagaimana persepsi klien tentang kesehatannya saat ini : baik, kurang baik,
alasannya : kurang baik , karna pasien kurang mampu untuk beraktifitas
19. Tingkat kesadaran : composmentis, GCS = 15
20. Pertumbuhan fisik : TB : 82cm
BB : 9 kg nampak kurus,

G. RIWAYAT KEBUTUHAN ELIMINASI URINE

1. Bagaimana pola miksi klien : tidak menentu
perubahan yang terjadi : tidak ada
2. Bagaimana riwayat penyakit/pembedahan klien : tidak dikaji
3. Bagaimana gejala perubahan miksi klien : tidak dikaji
4. Bagaimana riwayat pengobatan klien : tidak ada
5. Bagaimana intake dan output : tidak ada
6. Bagaimana keadaan kulit : sedikit kering dan pucat
7. Apakah ada distensi kandung kemih : tidak ada
8. Bagaimana karakteristik urine : tidak dikaji

H. RIWAYAT KEBUTUHAN ELIMINASI FEKAL

1. Bagaimana pola eliminasi BAB klien : frekuensi ±2 hari, waktu : pagi dan/malam
2. Bagaimana kebiasaan klien dalam meningkatkan eliminasi BAB : mengkomsumsi
sayuran dan susu
3. Bagaimana perubahan pola eliminasi BAB yang terjadi : tidak ada
4. Bagaimana karakteristik feses :tidak dikaji
5. Bagaimana warna feses : tidak dikaji
6. Bagaimana riwayat diet klien : tidak di kaji
7. Bagaimana intake cairan klien, jenisnya : tidak di kaji
jumlahnya : -
8. Bagaimana riwayat penyakit/pembedahan klien :tidak ada
9. Bagaimana riwayat pengobatan klien : tidak ada
10. Bagaimana status emosional klien : Senyum
I. RIWAYAT KEBUTUHAN KEBERSIHAN
1. Kebersihan kulit :
a. Frekuensi mandi setiap hari : 1 kali sehari jika memungkinkan
b. Cara mandi : di lap-lap
c. Bahan yang digunakan : tisu basah atau lap basah
2. Kebersihan Rambut
a. Frekuensi mencuci rambut : jika anak mau dimandikan
b. Cara mencuci rambut (cara biasa, creambath) : keramas
c. Bahan yang digunakan :shampoLolin kids care
3. Kebersihan Mata
a. Frekuensi mencuci : 1 x sehari
b. Cara mencuci mata (kapas basah, alat pencuci mata khusus) : kapas basah atau
tisu basah
c. Bahan yang dipakai : kapas
4. Kebersihan gigi & mulut
a. Gigi
Frekuensi menyikat gigi : 1 x sehari jika anak mau untuk melakukan
Cara menggosok gigi (sikat gigi, cara tradisional) : sikat gigi
Bahan yang dipakai :sikat gigi, pepsodent dan air
b. Mulut
Frekuensi membersihkan mulut : ± 1 kali jika memungkinkan
Cara membersihkan mulut (kumur-kumur, dengan cara khusus) :dibersihkan
dengan cara kumur-kumur
5. Kebersihan telinga & hidung
a. Telinga :dibersihkan 1 kali atau jika telinga terlihat kotor
cara mencuci : membasahi kain lalu di bersihkan
Dan kadang di bersihkan dengan katembat telinga.
b. Hidung : 1 kali jika hidung terlihat kotor
cara  mencuci : dibersihkan dengan cara kain bersih dibasahi lalu bersihkan
hidung dari atas
6. Kebersihan kuku tangan/kaki :
Frekuensi : 1 kali seminggu jika terlihat kotor
cara mencuci : kuku di potong terlebih dahulu setelah itu di cuci menggunakan
sabun dan air.
 7. Kebersihan pakain & tempat tidur :
a. Frekuensi menggantikan pakaian : 1-2 kali sehari
b. Alat/bahan yang dipakai : pakaian
c. Apakah pakaian disetrika : tidak
d. Frekuensi mengganti sprei : tidak ada
e. Frekuensi menjemur kasur & bantal : tidak ada
f. Frekuensi membersihkan tempat tidur : 1 kali sehari

J. KEBUTUHAN AKTIVITAS & ISTIRAHAT

1. Apakah ada kekakuan sendi dan kelemahan : klien terlihat lemas Dan kaku pada
bagian ekstremitas bawah
2. Beberapa lama melakukan kegiatan sehari-hari : tidak dikaji
3. Jenis olahraga yang biasa dilakukan : tidak dikaji
4. Waktu tidur : ± 8 jam/hari
5. Kebiasaan sebelum tidur : main hp

K. RIWAYAT KEBUTUHAN KENYAMANAN

1. Apakah klien pernah mengalami penyakit/trauma yang mengakibatkan nyeri : tidak
2. Waktu dan lamanya : tidak ada
3. Lokasi nyeri : tidak ada
4. Skala nyeri yang dirasakan : tidak ada
5. Kualitas nyeri : tidak ada

L. RIWAYAT KEBUTUHAN KESELAMATAN & KEAMANAN

1. Apakah klien pernah mengalami gangguan penginderaan : tidak pernah
2. Apakah klien menggunakan alat bantu sehubungan dengan adanya gangguan
tersebut :tidak ada
3. Reaksi klien terhadap penggunaan alat bantu tersebut : malu, percaya diri : tidak
dikaji
4. Apakah klien menggunakan alat bantu tersebut sampai sekarang : tidak dikaji
a. Yang berhubungan dengan keluhan :
Apakah klien mendengar suara yang berasal dari suatu objek : Ya
Apakah klien dapat melihat dengan jelas terhadap objek : Ya
Apakah klien dapat membedakan bau : Ya
 Apakah klien dapat membedakan panas dan dingin : Ya
Apakah klien dapat menyadari tentang posisi tubuhnya :Ya
Yang berhubungan dengan lingkungan
1) Ruang
Apakah penerangan cukup ? : cukup
Apakah klien mengenal alat-alat yang ada disekitarnya? : iya
2) Alat bantu mobilisasi yang disediakan rumah sakit : bantal
3) Lingkungan klien :
Apakah alat-alat sebelum digunakan terlebih dahulu disterilkan? : iya,
disterilkan
Apakah tersedia alat/bahan desinfektan diruangan? : iya
Apakah petugas sebelum dan sesudah prosedur mencuci tangan? : iya
4) Perlengkapan tempat tidur klien : penghalang, hand roll, alat fiksasi
5) Apakah tersedia alat pemadam kebakaran di ruangan :iya tersedia

M. RIWAYAT KEBUTUHAN SPRITUAL & PSIKOSOSIAL

1. Pengkajian spritual :
a. Menurut agama yang dianut klien bagaimana hubungan manusia dengan
penciptanya : Baik
b. Dalam keadaan sakit apakah klien mengalami hambatan dalam melaksanakan
ibadah : iya, karna keadaannya yang masih lemas
c. Yang diharapkan dapat menolong jika klien merasa takut : tidak dikaji.
d. Dorongan spritual yang dapat membantu saat menjalankan ibadah :tidak dikaji
e. Apakah klien dibantu saat menjalankan ibadah : di bantu oleh keluarga
f. Selama klien dirawat, apakah klien memerlukan ahli agama/pembimbing rohani :
tidak
2. Pengkajian psikososial
a. Pendidikan/pekerjaan
Jenis pekerjaan yang dilakukan klien : Klien belum bekerja
b. Hubungan sosial
Apakah klien mempunyai teman dekat :klien mempunyai teman dekat.
Apakah klien dapat bertukar pikiran : iya
Siapa yang dipercaya membantu klien ketika ada kesulitan : keluarga
Apakah klien ikut dalam kegiatan kemasyarakatan : belum
 Gaya hidup
Dimana klien tinggal : BTN Tirasa Pratama Indah Blok C8 No.22
Bagaimana gaya hidup klien :Baik
Bagaimana situasi rumah klien : Tidak dikaji
Dengan siapa klien tinggal : Keluarga
Kebudayaan
Bagaimana adat kebiasaan klien : tidak dikaji
Apakah adat kebiasaan klien sesuai dengan lingkungan : tidak di kaji
Bahasa pengantar yang digunakan klien : tidak dikaji
N. Pemeriksaan Laboratorium
WBC: 0,2
PLT: 108

O. Terapi
1. Paracetamol 100mg/8jam/iv
- Obat yang dapat digunakan untuk menurunkan deman, mengobati rasa sakit
dengan intensitas ringan hingga sedang
2. Ceftazidim 500mg/12jam/iv
- Obat antibiotic untuk mengobati infeksi bakteri
3. Nistatin Oral 100.000/8 jam
- obat anti jamur (digunakan untuk mengobati infeksi candida pada kulit seperti
ruam setelah penggunaan popok)
4. Cetricin 2,5 mg/24 jam
- meredakan gejala alergi, seperti gatal di kulit atau biduran
 LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
KLIEN AN. A DENGAN KASUS STEMI (ST E LEVASI MIOKARD INFARK)
DI RUANG PJT LANTAI 5 RSUP WAHIDINSUDIROHUSODO
MAKASSAR

Oleh

DESY TAPPI
NS. 2115809

CI INSTITUSI CI LAHAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) TANA TORAJA

PROGRAM PROFESI NERS
2022