FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN

BIODATA
Nama : Tn. K
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 68 th
Status perkawinan : kawin
Pekerjaan : petani
Agama : islam
Pendidikan terakhir : SD
Alamat : Mojoparon RT.02/RW.05

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama
Klien mengatakan batuk, pilek, dan radang tenggorokan sejak 2 minggu yang
lalu.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Tidak ada
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Tidak ada
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dikeluarganya tidak memiliki riwayat penyakit menurun
seperti DM, Jantung dan Hipertensi.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT
1. Waktu Tidur : siang : 12.00, malam: 22.00
2. Waktu Bangun : siang : 13.00, malam : 04.00
3. Masalah Tidur : tidak ada
4. Hal-hal yang mempermudah tidur : tidak ada
5. Hal-hal yang mempermudah pasien terbangun : tidak ada

B. POLA ELIMINASI
1. BAB : 2X sehari
2. BAK : 5X sehari
3. Kesulitan BAB/BAK : tidak ada kesulitan BAB dab BAK
4. Upaya/cara mengatasi masalah tersebut : tidak ada

C. POLA MAKAN DAN MINUM

1. Jumlah dan jenis makanan: makan 3X sehari (nasi, sayur, lauk) 1 porsi habis.
 2. Waktu pemberian makan: pagi : 06.00, siang : 14.00, malam : 18.30.
3. Jumlah dan jenis cairan : 6-7 gelas/hari (air putih, kopi)
4. Waktu pemberian cairan: ketika klien haus dan sesudah makan
5. Pantangan: tidak ada
6. Masalah makan dan minum
a. Kesulitan mengunyah : tidak ada kesulitan mengunyah
b. Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan
c. Mual dan muntah : klien tidak merasa mual dna muntah
d. Tidak dapat makan sendiri : klien dapat makan sendiri
7. Upaya mengatasi masalah : tidak ada

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE

1. Pemeliharaan badan : klien mandi 3X sehari
2. Pemeliharaan gigi dan mulut : klien menggosok gigi 3X sehari
3. Pemeliharaan kuku : klien memotong kuku saat sudah panjang

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN:

Menonton TV

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : klien dapat berkomunikasi dua arah, saat dilakukan
pegkajian klien dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
B. Orang yang paling dekat dengan klien : anak
C. Rekreasi
Hobby : membaca koran
Penggunaan waktu senggang : bermain bersama cucu
D. Hubungan dengan orang lain/interaksi sosial : hubungan dengan orang lain
baik, klien mampu berkomunikasi dengan keluarga dan perawat dengan baik.
E. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : anak

DATA SPIRITUAL
A. Ketaataan beribadah :klien sholat 5 waktu
B. Keyakinan terhadap sehat/sakit : klien yakin bahwa sakit adalah ujian dari
Allah Swt.
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : klien yakin bahwa dirinya pasti akan
sembuh.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum/Keadaan Umum : K/u baik, kesadaran composmentis
B. Tanda-tandavital
Suhu tubuh : 36,5o C Nadi : 85X/mnt
Tekanan darah : 120/90 mmHg Respirasi : 30X/mnt
 Tinggi badan : 170 cm Berat badan : 70 kg

C. Pemeriksaan kepala dan leher:

1. Kepala dan rambut
a. Bentuk kepala : normal, simetris
Ubun-ubun :-
Kulit kepala : bersih, tidak ada lesi
b. Rambut : pendek, sedikit beruban
Penyebaran dan keadaan rambut : merata
Bau : sedikit berbau
Warna : sedikit putih
c. Wajah : simetris
Warna kulit : sawo matang
Struktur wajah : lengkap, mata, hidung, mulut

2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : lengkap, simetris kanan dan kiri
b.Kelopak mata (palpebra) : normal
c. Konjumgtiva dan sclera : konjungtiva an anemis, sclera an
ikterik
d.Pupil : isokor
e. Kornea dan iris : tidak ada peradangan pada kornea,
tidak ada lesi
f. Ketajaman penglihatan/visus : klien mengatakan pengelihatannya
agak buram karena faktor usia
g.Tekanan bola mata : tidak terkaji

3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris, tidak ada
pembengkakan
b. Lubang hidung : tidak ada polip hidung
c. Cuping hidung : ada pernapasan cuping hidung

4. Telinga
a. Bentuk telinga : simetris kanan dan kiri
b. Ukuran telinga : normal
c. Ketegangan telinga : lentur
d. Lubang telinga : sedikit kotor
e. Ketajaman pendengaran : klien dapat mendengar dengan baik

5. Mulut dan faring

a. Keadaan bibir : mukosa bibir lembab
 b. Keadaan gusi dan gigi : gigi berwarna kuning dan renggang, tidak
ada peradangan pada gusi
c. Keadaan lidah : bersih
d. Orofaring : tidak ada peradangan
6. Leher
a. Posisi trachea : simetris kanan dan kiri
b. Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c. Suara : normal
d. Kelenjar limfe : normal
e. Vena jugularis : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
f. Denyut nadi carotis : teraba

D. Pemeriksaan Integumen (kulit)

a. Kebersihan : kulit tampak bersih
b. Kehangatan : kulit teraba hangat
c. Warna : sawo matang
d. Tekstur : halus
e. Kelembaban : kulit lembab, turgor kulit <2 detik
f. Kelainanpada kulit : .tidak ada kelainan pada kulit

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : tidak terkaji

b. Warna payudara dan areola : tidak terkaji

c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : tidak terkaji
d. Axilla dan clavicula : tidak terkaji

F. Pemeriksaan Thorax/Dada
a. Inspeksi Thorax
a. Bentuk thorax : normal chest
b.Pernafasan
Frkewensi : 30X/mnt
Irama : vasikuler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : terdapat suara napas tambahan
(ronkhi)

b. Pemeriksan Paru
a. Palpasi getaran suara (vocal fremitus) : simetris
b. Perkusi : sonor
c. Asukultasi :
Suara nafas : vesikuler
Suara ucapan : normal
Suara tambahan : ronkhi
 c. PemeriksaanJantung
a. Inspkesi dan palpasi
Pulsasi : tidak ada
Ictuscordis : ICS V midclavikula kiri

b. Perkusi
Batas-batas jantung :
ICS II : Bagian kanan-kiri jantung
ICS 1V : Bagian kiri bawah agak ke tengah
ICS V :Bagian kiri bawah
c. Auskultasi
Bunyi jantung I : tunggal, penutup katup mitral dan
trikuspidalis
Bunyi jantung II : tunggal, penutup katup aorta dan
pulmonal
Bunyi jantung tambahan : tidak ada bunyi jantung tambahan
Bising/murmur : tidak ada bising/murmur
Frekwensi denyut jantung : 85X/mnt

G. Pemeriksaan Abdomen:
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : datar
Benjolan/massa : tidak ada benjolan/massa
Bayangan pembuluh darah abdomen : tidak terlihat
b. Auskultasi
Peristaltik usus : terdengar 20X/mnt
Bunyi jantung anak/BJA : tidak terkaji
c. Palpasi
Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
Benjolan/massa : tidak ada benjolan/massa
Tanda-tanda ascites : tidak ada tanda-tanda pembesaran ascites
Hepar : tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri
tekan
Lien : normal
TitikMcBurney : tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
Suara abodmen : tympani
Pemeriksaan ascites : tidak ada tanda-tanda ascites

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

a. Genetalia
Rambut pubis : tidak terkaji
 Meathus urethra : tidak terkaji
Kelainan-kelainan pada genelatia eksterna dan daerah inguinal: tidak
terkaji
b. Anus dan perineum
Lubang anus : tidak terkaji
Kelainan pada anus : tidak terkaji
Perineum : tidak terkaji

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)

b. Kesimetrisan otot : simetris kanan dan kiri
c. Pemeriksaan oedem : tidak ada oedema
d. Kekuatan otot : 5,5,5,5
e. Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku: tidak ada kelainan pada
ekstremitas dan kuku.

J. Pemeriksaan Neurologi
a. Tingkat kesadaran (secarak wantitatif)/GCS
GCS (4-5-6)
b. Tanda-tanda rangsangan otak (meningealsign)
Tidak ada tanda-tanda rangsangan otak
c. Syaraf otak(nervuscranialis)
 Nervus Olfaktori
 Nervus Optikus
 Nervus Okulomotoris
 Nervus Troclearis
 Nervus Trigenurius
 Nervus Abdusen
d. Fungsi motorik
Klien mampu menggerakkan anggota ekstremitasnya
e. Fungsi sensorik
baik
f. Refleks
Refleks fisiologis: ada refleks pattela
Refleks patologis : tidak ada

K. Pemeriksaan Status Mental:

a. Kondisi emosi/perasaan : stabil, klien dapat berkomunikasi dengan baik
b. Orientasi : baik, klien dapat mengenal orang disekitarnya
c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) :
Ingatan : Baik, Perhitungan: Klien mampu menghitung dengan benar,
Keputusan : Klien dapat memutuskan masalah dengan keluarga
d. Motivasi (kemampuan): klien ingin cepat sembuh dan menjalankan
 aktivitas seperti biasa
e. Persepsi : baik
f. Bahasa : Jawa, Indonesia

PEMERIKSAANPENUNJANG
A. Diagnosa Medis : ISPA
B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang medis:
1. Laboratorium :-

2. Rotgen :-
3. ECG :-
4. USG :-
5. Lain-lain :-

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

PO :
Salbutamol 3x4mg
Guaifenesin 3x100mg

Perawat

………………………………NIM:
 ANALISIS DATA

NAMAPASIEN : Tn. K
UMUR : 68th

DATAPENUNJANG INTERPRETASI DATA MASALAH

DS : Paparan pestisida Bersihan jalan napas tidak
- Klien mengatakan  efektif
batuk, pilek, dan Invasi kuman
radang tenggorokan 
sejak 2 minggu yang Peradangan pada saluran
lalu pernapasan
DO : 
- Klien sering batuk Kuman melepas endotoksin
- TTV : 
Suhu tubuh : 36,5o C Meningkatkan produksi
Nadi : 85X/mnt mucus oleh sel-sel basilica
TD : 120/90 mmHg sepanjang saluran
pernapasan
Respirasi : 30X/mnt

Penumpukan sekret mucus
pada jalan napas

Obstruksi jalan napas

Bersihan jalan napas tidak
efektif
DS : Paparan pestisida Ansietas
- Klien mengatakan 
batuk, pilek, dan Invasi kuman
radang tenggorokan 
sejak 2 minggu yang Peradangan pada saluran
lalu pernapasan
DO : 
- Klien tampak gelisah Kurang pengetahuan
- Keluarga klien sering 
bertanya tentang Stresor keluarga terhadap
penyakit yang diderita penyakit
oleh klien dan cara 
mengobatinya Koping tidak efektif

Ansietas
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMAPASIEN : Tn. K
UMUR : 68th

NO TGL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TT

TERATASI
1 02-06-2022 Bersihan jalan napas tidak efektif
b.d benda asing dalam jalan
napas d.d ronkhi

2 02-06-2022 Ansietas b.d kurang terpapar

informasi d.d wajah tampak
gelisah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMAPASIEN : Tn. K
UMUR : 68th

TGL NO. DIAGNOSA SLKI SIKI TT

KEPERAWATAN
02-06- 1 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas
2022 tidak efektif keperawtan selam 2X24 jam Observasi
diharapkan bersihan jalan napas 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
meningkat dengan kriteria hasil : napas)
1. Batuk efetktif meningkat 2. Monitor bunyi napas tambahan (ronchi kering)
2. Gelisah menurun 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
3. Frekunsi napas membaik Terapeutik
4. Pola napas membaik 1. Posisikan semi-fowler atau fowler
2. Berikan minum hangat
3. Lakukan fisioterapi dada
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
2. Ajarkan teknik batuk efektif
02-06- 2 Anisietas Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas
2022 keperawatan selama 2X24 jam Observasi
diharapan tingkat kecemasan 1. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
menurun dengan kriteria hasil : 2. Monitor tanda-tanda ansietas
1. Perilaku gelisah menurun Terapeutik
2. Perilaku tegang menurun 1. Ciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan
3. Frekuensi pernapasan kepercayaan
menurun 2. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
4. Pola tidur membaik 3. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
Edukasi
1. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
2. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
3. Latih teknik relaksasi
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMAPASIEN :
UMUR :

NO TGL/JAM NO.DX. TINDAKAN TT

KEP
1 02-06- 1 1. Melakukan BHSP
2022 2. Memonitor pola napas (frekuensi
09.00
30X/mnt, kedalaman, usaha napas)
3. Memonitor bunyi napas tambahan
(ronchi kering)
4. Memonitor sputum (jumlah, warna putih
kekuningan, aroma khas)
5. Memberikan minum hangat (air putih
hangat)
6. Mengajarkan teknik batuk efektif
2 7. Mengidentifikasi kemampuan untuk
09.30 mengambil keputusan
8. Memonitor tanda-tanda ansietas
9. Menciptakan suasana teraupetik untuk
menumbuhkan kepercayaan
10. Melatih teknik relaksasi

2 03-06-2022 1 1. Melakukan BHSP

08.00 2. Memonitor pola napas (frekuensi
25X/mnt, kedalaman, usaha napas)
3. Memonitor bunyi napas tambahan
(ronchi kering)
4. Memberikan minum hangat (air putih
hangat)
5. Mengajarkan teknik batuk efektif
2
6. Memonitor tanda-tanda ansietas
7. Menciptakan suasana teraupetik untuk
menumbuhkan kepercayaan
8. Melatih teknik relaksasi
 EVALUASI

NAMA PASIEN :
UMUR :

NO. DX TANGGAL TANGGAL

KEP. 02-06-2022 03-06-2022
1 S: S:
- Klien mengatakan batuk, pilek, dan radang tenggorokan - Klien mengatakan batuknya sudah agak berkurang
sejak 2 minggu yang lalu
O:
O:
- Klien sering batuk - Klien mampu mempraktekkan cara batuk efektif sesuai dengan
- TTV : yang dajarkan oleh perawat
Suhu : 36,5o C
- TTV :
Nadi : 85X/mnt
Suhu : 36,5o C
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 88x/mnt
Respirasi : 30X/mnt TD : 120/80 mmHg
A : masalah belum teratasi Respirasi : 30xmnt
P : intervensi dilanjutkan A : masalah tertasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2 S: S:
- Klien mengatakan batuk, pilek, dan radang tenggorokan - Klien mengatakan batuknya sudah agak berkurang
sejak 2 minggu yang lalu O:
O: - Klien tampak gelisah
- Klien tampak gelisah - Keluarga klien bertanya tentang prosedur pengobata pada klien
- Keluarga klien sering bertanya tentang penyakit yang dan pantangan yang harus dihindari
diderita oleh klien dan cara mengobatinya A : maslah tertasi sebagian
A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan
P : intervensi dilanjutkan