FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

BIODATA
Nama : Nn. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 13 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Santri
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMP
Alamat : PP HMQ/Kediri
No.Regester : 106742
Tanggal MRS : 4 November 2022
Tanggal Pengkajian : 7 November 2022

RIWAYAT KESEHATAN
1.      Keluhan Utama :
Px mengeluhkan demam

2.      Riwayat Penyakit Sekarang :

Px mengatakan demam sejak 2 hari dan di sertai dengan mual ,muntah.

3.      Riwayat Kesehatan Yang Lalu dan Keluarga :

Px mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan

4.      Riwayat Alergi :

Px mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi

5. Genogram :

Ket :

: laki laki

: Perempuan

: Pasien
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :

      1. Waktu tidur                   :  22.00 WIB

      2. Waktu Bangun              :  05.30 WIB

      3. Masalah tidur                : Tidak ada masalah pada tidur px

4. Hal-hal yang mempermudah tidur : Tempat yang nyaman dan udara sejuk
5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun : Suara berisik

B. POLA ELIMINASI :

1.  BAB               :  1x/hari dengan konsistensi padat

.
2. BAK                            :   2×/hari dengan warna urin keruh

      3. Kesulitan BAB/BAK   : px mengalami kesulitan BAK

.
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut : px mencoba minum yang lebih banyak

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1.    Jumlah dan jenis makanan :  px makan 3x/hari, berupa nasi, lauk, dan sayur, namun hanya
sedikit.

2. Waktu Makan   :  pagi, siang, dan malam hari

3. Jumlah dan Jenis Cairan    : sehari minum air putih kurang dari 1200ml

4. Waktu Pemberian Cairan   : sewaktu-waktu

      5. Pantangan   : Makanan pedas

6. Masalah Makan dan Minum :  px mengalami masalah pada makan dan minum
a. Kesulitan mengunyah          :  tidak ada kesulitan mengunyah
b. Kesulitan menelan               :  tidak ada kesulitan menelan
c. Mual dan Muntah                :  px mengatakan mual dan muntah
d. Tidak dapat makan sendiri :  px tidak dapat makan sendiri

7. Upaya mengatasi masalah  :  px menghentikan makan jika mulai merasa mual

D. POLA PERSONAL HYGIENE :

      1.  Pemeliharaan Badan :  px mengatakan mandi 1x/hari saat pagi hari

2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut  :  px mengatakan menyikat gigi 1x/hari saat mandi
 3. Pemeliharaan Kuku  :  kuku px cukup bersih

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :

Px melakukan aktifitas di bantu oleh keluarga nya.
DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi  :  px berkomunikasi menggunakan bahasa indonesia dan jawa

B. Orang yang paling dekat dengan Klien  :  ibu px

C. Rekreasi  :
Hobby     : mengaji
Penggunaan waktu senggang  :  tidur

D. Dampak dirawat di Rumah Sakit   :  px tidak bisa mngikuti kegiatan di pondok

E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi sosial  :  hubungan px dengan orang lain baik
dan tidak ada masalah

F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan  :  ibu px

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah  :  px mengatakan selalu salat 5 waktu
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit  :  Pasien mengatakan menerima segala kondisinya, dan tetap
menjalani keadaanya dan terus berusaha agar bisa sembuh karena pasien percaya bahwasanya dia
bisa sembuh
C. Keyakinan terhadap penyembuhan  :  Pasien yakin akan kesembuhan penyakitnya dan dapat
beraktivitas seperti semula.

PEMERIKSAAN FISIK  :

A.    Kesan Umum / Keadaan Umum  :  px terlihat lemab dan pucat .

      Tinggi  badan        : 145 cm   Berat Badan      :  38 kg

B.     Tanda-tanda Vital 

      Suhu Tubuh           : 39.5oC Nadi                  : 123x/menit
      Tekanan darah       : 90/70  Respirasi           :  20x/menit

C. Pemeriksaan Kepala dan Leher  :

1.      Kepala dan rambut

a.  Bentuk Kepala        : Oval, tidak ada benjolan dan pembengkakan
     Ubun-ubun             :  Tidak ada kelainan
     Kulit kepala            :  Tidak ada lesi, tidak ada iritasi
 b.  Rambut                  : Cukup bersih
     Penyebaran dan keadaan rambut  :  penyebaran rambut merata
     Bau                         :  tidak berbau
     Warna                     :  hitam

c.  Wajah                     :  simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema

Warna kulit            :  kuning langsat
           Struktur Wajah  :  bulat

2.      M a t a
a.     Kelengkapan dan Kesimetrisan  :  Mata lengkap dalam keadaan simetris kiri dan kanan
b.   Kelopak Mata ( Palpebra )  : tidak ada kelainan, tidak ada infeksi
c.   Konjunctiva dan sclera   : tidak ada anemis
d.   P u p i l : tidak ada kelainan
e.   Kornea dan Iris  : tidak ada kelainan
f.   Ketajaman Penglihatan / Visus  :  tidak ada kelainan
g.   Tekanan Bola Mata  : tidak ada nyeri tekan

3.      H i d u n g
a.   Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi  : simetris
b.    Lubang Hidung  : simetris, tidak ada sekret
c.    Cuping Hidung  : tidak ada kelainan

4.      Telinga
 a.   Bentuk Telinga      :  simetris kanan dan kiri
       Ukuran Telinga     : simetris kanan dan kiri, tidak ada pembengkakan
       Ketegangan telinga  : elastis
 b.   Lubang Telinga  :  tidak terdapat serumen, cukup bersih
c.      Ketajaman pendengaran  : pendengaran masih baik

5.      Mulut dan Faring  :

a.      Keadaan Bibir  :  mukosa bibir kering dan tampak pucat
b.      Keadaan Gusi dan Gigi : cukup bersih
c.       Keadaan Lidah  : cukup bersih

6.      L e h e r  :
            a.   Posisi Trakhea                 : dalam keadaan simetris
            b.   Tiroid                               : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid       
c.   Suara                                :  suara jelas
            d.   Kelenjar Lymphe             :  tidak ada pembengkakan
            e.   Vena Jugularis                 :  teraba
            f.   Denyut Nadi Coratis        :  teraba dan tidak menonjol

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a.   Kebersihan                      : kulit bersih
b.   Kehangatan                     : Akral teraba hangat
c.   Warna                              : kuning langsat
d.   Turgor                             : elastis
 e.   Tekstur                            : kulit kering
f.   Kelembapan                  : Kulit kering
g.   Kelainan pada kulit         : kulit terlihat kering

E.     Pemeriksaan Payudara dan Ketiak  :

a.   Ukuran dan bentuk payudara  : Simetris kiri dan kanan
b.   Warna payudara dan Areola  : tidak ada kelainan
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting : tidak ada kelainan
d. Axila   : Tidak terdapat benjolan

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1.      Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak                    :  Simetris, tidak ada kelainan
b. Pernafasan
      - Frekuensi                          : 24x/menit
      - Irama                                :  teratur
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :             .
         Px mengatakan tidak merasa sesak

2.      Pemeriksaan Paru

a.  Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) : Teraba getaran yang sama
b.  Perkusi  : resonan
c.    Auskultasi
-     Suara nafas : vesiguler
-    Suara Ucapan : terdengar jelas
-     Suara Tambahan : tidak ada suara tambahan

     3.   Pemeriksaan Jantung

a.       Inspeksi dan Palpasi
-  Pulpasi                    : tidak dilakukan pemeriksaan
-  Ictus Cordis            : tidak dilakukan pemeriksaan
b.      Perkusi :
Batas-batas Jantung : tidak dilakukan pemeriksaan
c.       Aukultasi
-  Bunyi Jantung I        : tidak dilakukan pemeriksaan
-  Bunyi Jantung II       : tidak dilakukan pemeriksaan
-  Bising/murmur         : tidak dilakukan pemeriksaan
-  Frekuensi Denyut Jantung : tidak dilakukan pemeriksaan

G. Pemeriksaan Abdomen
 a.  Inspeksi
-  Bentuk Abdomen            : datar
       -  Benjolan/massa              : tidak ada benjolan atau massa
  b.  Auskultasi
       -  Peristaltik Usus              : 25x/menit
       -  Bunyi Jantung Anak/BJA    : tidak ada kelainan
 c.   Palpasi
 -  Tanda nyeri tekan     : terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian tengah
-  Benjolan /massa        : tidak terdapat benjolan atau massa
-  Tanda-tanda Ascites   :tidak terdapat tanda-tanda ascites
 -  Hepar                          : tidak ada pembengkakakn
-  Lien                           : timpani
-  Titik Mc. Burne          : tidak ada nyeri tekan

d.   Perkusi
             -  Suara Abdomen         :
              -  Pemeriksaan Ascites           : tidak terdapat ascites

H.    Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

 1.   Genetalia                              
a.  Rambut pubis                    : tidak ada kelainan
b.  Meatus Urethra                 : tidak ada kelainan
 c.  Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : tidak ada kelainan
2.   Anus dan Perineum              
a.  Lubang Anus                    : tidak ada kelainan
b.  Kelainan-kelainan pada anus  : tidak ada kelainan
c.  Perenium  : tidak ada kelainan

I.       Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstremitas)

a)   Kesimestrisan otot                 : ekstremitas sama antara kiri dan kanan
  b)   Pemeriksaan Oedema            : tidak ada edema
  c)   Kekuatan otot                        : 5 5

5 5

d)   Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : tidak terdapat kelainan

e) CRT : >2 detik

J.       Pemeriksaan Neurologi

 1.   Tingkat kesadaran (secara kualitatif ) : Compos mentis
 2.   Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) : tidak ada 
3.   Tingkat kesadaran (secara kwantitatif )/ GCS : 4-5-6
 4.   Fungsi Motorik  : tidak ada masalah
 5.   Fungsi Sensorik : tidak ada masalah
6.   Refleks :
a)  Refleks Fisiologis            : tidak ada masalah
 a)  Refleks Patologis            : tidak ada masalah

K.    Pemeriksaan Status Mental

      a.   Kondisi emosi/Perasaan : Tidak ada masalah
      b.   Orientasi  : Tidak ada masalah
      c.   Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )  : Tidak ada masalah
      d.   Motifikasi ( kemampuan )  : Tidak ada masalah
      e.   Persepsi  : Tidak ada masalah
      f.   Bahasa  : Bahasa Indonesia dan Jawa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A.  Diagnosa Medis                           : Hiperpireksia

B.     Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :

      1.   Laboratorium   : Dl : leukosit 5.600 , trombosit 128.000
Antigen : Negatif
           
2.   Rontgen            : Thorax : Bronkitis

      3.   ECG                 : tidak dilakukan pemeriksaan

      4.   USG                 : USG Abdomen total : Appendicitis akut

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

            Inf. D5 ½ NS 20 tpm
Inj. Ranitidin 2x 1 amp
. Inj. Ceftriaxon 2×1 amp
Po : Paracetamol 4×500 mg
Trilac 2×1 mg
Sucralfate 3×1 mg

                                                                                  Kediri, 9 November 2022

                                                                                                 Mahasiswa,

                                                                                   Restu sulistiah
                                                                                    NPM : 2025050006
 KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA

Nama Pasien : Nn. M No. Reg : 072631

Tanggal Kelompok Data Kemungkinan Penyebab Masalah TTD

7/11/22 DS : Px mengeluhkan Bakteri Hipertermi

demam

DO : Px terlihat pucat
Imflamasi
dan lemas, akral teraba
hangat

TD : 90/70 mmHg Peningkatan suhu tubuh

N : 123 ×/mnt

RR : 20 ×/mnt Hipertermi

S : 39.5 °C

7/11/22 DS : Px mengeluhkan Tubuh kehilangan cairan Hipovolemia

mual muntah dan dan elektrolit
kesulitan BAK

DO : Px terlihat pucat
Intake cairan menurun
dan lemas ,mukusa
kering

TD : 90/70 mmHg Kekurangan intake cairan

N : 123×/mnt

RR : 20 ×/mnt Hipovolemia
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Daftar Diagnosa Keperawatan Proritas (A.Maslow)

Nama Pasien : Nn. Q No. Reg : 072631

No Diagnossis Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi TTD

1. Hipertermi b.d proses 7 november 2022 9 november 2022

penyakit

2. Hipovolemia b.d kehilangan 7 november 2022 9 november 2022

cairan aktif
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn. Q No. Reg : 072631

Tgl Diagnosis Luaran Intervensi Keperawatan TTD

Keperawatan Keperawatan

7/11/ Hipertermi b.d proses Setelah dilakukan MANAJEMEN HIPERTERMIA

22 penyakit tindakan
keperawatan
selama 2x 24 jam Observasi
termogulasi
membaik, dengan  Identifkasi penyebab
kriteria hasil : hipertermi (mis. dehidrasi
terpapar lingkungan panas
 Menggigil penggunaan incubator)
menurun  Monitor suhu tubuh
 Suhu tubuh  Monitor kadar elektrolit
membaik  Monitor haluaran urine
 Suhu kulit
membaik Terapeutik

 Sediakan lingkungan yang

dingin
 Longgarkan atau lepaskan
pakaian
 Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
 Ganti linen setiap hari atau
lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebih)
 Lakukan pendinginan
eksternal (mis. selimut
hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen,aksila)
 Hindari pemberian
antipiretik atau aspirin
 Batasi oksigen, jika perlu

Edukasi

 Anjurkan tirah baring

 Kolaborasi

 Kolaborasi cairan dan

elektrolit intravena, jika
perlu

2 Hipovolemia b.d Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemia

kehilangan cairan tindakan
aktif keperawatan Observasi
selama 2x24 jam  Periksa tanda dan gejala
keseimbangan hipovolemia (mis frekuensi
cairan meningkat. nadi meningkat, nadi
Dengan kriteria teraba lemah, tekanan darh
hasil : menurun, tekanan darah
 Asupan menyempit, turgor kkulit
cairan menurun, membran
meningkat mukosa kering, volume
urin menurun, hematokrit
 Keluaran
meningkat, haus, lemah)
urin
meningkat  Monitor intake dan output
cairan
 Kelembapa
n membran Terapeutik
mukosa
meningkat  Hitung kebutuhan cairan
 Edema  Berikan posisi modified
menurun trendelenburg
 Dehidrasi  Berikan asupan cairan oral
menurun
Edukasi
 Tekanan
darah  Anjurkan memperbanyak
membaik asupan cairan oral
 Denyut  Anjurkan menghindari
nadi radial perubahan posisi
membaik mendadak
 Tekanan
arteri rata- Kolaborasi
rata
 Kolaborasi pemberian
membaik
cairan IV isotonis (mis
 Membran NaCl, RL)
mukosa
 Kolaborasi pemberian
membaik
cairan IV hipotonis (mis
 Mata
glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
cekung
 membaik
 Turgor
kulit
membaik
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn. Q No.Reg : 072631

Diagnossis Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan TTD

Keperawatan

Hipertermi b.d proses 7/11/22 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermi

penyakit Dengan hasil : bakteri
15.00 2. Memonitor suhu tubuh dengan hasil
38,4°C
3. Monitor haluaran urine
Dengan hasil px masih kesulitan BAK
4. Kolaborasi pemberian obat dengan
dokter

Hasil :

 Inf. D5 ½ NS 20 tpm
 Inj. Ranitidin 2 mg
 Inj. Ceftriaxon 1 gram
 Paracetamol 500 mg
 Trilac 1 mg

Hipovolemia b.d 7/11/22 1. Melakukan pemeriksaan tanda dan gejala

kehilangan cairan aktif hipovolemia
15.00
Dengan hasil : TD : 90/70 mm/Hg

N : 123×/mnt

Mukosa kering

Px mengalami kesulitan BAK

2. Monitor intake dan output cairan

Dengan hasil : px minun kurang dari 1200ml/

hari ,px BAK 2×per hari.

3. Kolaborasi pemberian obat dengan dokter

Hasil :

 Inf. D5 ½ NS 20 tpm
 Inj. Ranitidin 2 mg
  Inj. Ceftriaxon 1 gram
 Sucralfate 1 mg

Hipertermi b.d proses 8/11/22 1. Melonggarkan pakaian pasien

penyaki
18.30 2. Memberikan cairan oral
3. Menganjurkan kompres dingin pada
dahi, leher, dada, abdomen,aksila
4. Menganjurkan tirah baring
5. Kolaborasi pemberian obat dengan
dokter

Hasil :

 Inf. D5 ½ NS 20 tpm
 Inj. Ranitidin 2 mg
 Inj. Ceftriaxon 1 gram
 Paracetamol 500 mg
 Trilac 1 mg

Hipovolemia b.d 8/11/22 1. Memberikan asupan cairan oral

kehilangan cairan aktif
18.30 2. Menganjurkan memperbanyak asupan
cairan oral

3. Menganjurkan menghindari perubahan

posisi mendadak

4. Kolaborasi pemberian obat dengan dokter

Hasil :

 Inf. D5 ½ NS 20 tpm
 Inj. Ranitidin 2 mg
 Inj. Ceftriaxon 1 gram
 Sucralfate 1 mg
 EVALUASI

Nama Pasien : Nn. Q No.Reg : 072631

Tanggal/Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi TTD

7/11/22 Hipertermi b.d proses S : Px mengeluhkan demam

penyakit
21.00 O : Px terlihat pucat dan lemas, akral
teraba hangat

TD : 90/70 mmHg

N : 107 ×/mnt

RR : 20 ×/mnt

S : 38,4 °C

A : Hipertermi teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

1/11/22 Hipovolemia b.d kehilangan S : Px mengeluhkan mual muntah sudah

cairan aktif 2 kali dalam sehari dan kesulitan BAK
21.00
O : Px terlihat pucat dan lemas ,mukusa
kering

TD : 90/70 mmHg

N : 107×/mnt

RR : 20 ×/mnt

A : Hipovolemia teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

2/11/22 Hipertermi b.d proses S : Px mengeluhkan pusing

penyakit
21.00 O : KU px cukup baik

TD : 90/70 mm/Hg

S : 36°C

A : hipertermi teratasi

P : intervensi dihentikan px pulang

2/11/22 Hipovolemia b.d kehilangan S : Px mengatakan sudah tidak mual dan
cairan aktif sudah mau makan dan minum
21.00
O : KU px cukup baik

TD : 90/70 mm/Hg

RR : 22 ×/mnt

S : 36 °C

A : hipovolemia teratasi

P : intervensi di hentikan px pulang